Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда на фоне желудочковой электрокардиостимуляции
Навязанный ритм маскирует ишемию: элевация ST в отведениях с отрицательным комплексом — норма, а не инфаркт. Разбираем, какие критерии работают именно при ЭКС, а какие валидированы только при блокаде ЛНПГ.
Желудочковая электрокардиостимуляция формирует на электрокардиограмме картину, электрофизиологически близкую к блокаде левой ножки пучка Гиса, что делает классические критерии диагностики инфаркта миокарда неприменимыми. В отведениях с отрицательным навязанным комплексом элевация сегмента ST является физиологическим следствием асинхронной деполяризации желудочков, а не признаком ишемического повреждения.
В обзоре систематизирована история развития критериев — от балльной шкалы Сгарбосса до модифицированного правила Смита и алгоритма Барселона. Отдельное внимание уделено принципиальному различию между исследованиями на пациентах с истинной блокадой ЛНПГ и значительно более редкими работами, валидированными непосредственно при желудочковой стимуляции. Рассмотрен феномен электрической памяти сердца, проведена дифференциальная диагностика с гиперкалиемией, ТЭЛА, синдромом Такоцубо и перикардитом. Представлен практический алгоритм действий клинициста.
01Введение
Электрокардиографическая диагностика острого инфаркта миокарда у пациентов с постоянной желудочковой электрокардиостимуляцией остаётся одной из наиболее сложных задач неотложной кардиологии. Стимуляция из верхушки правого желудочка формирует широкий комплекс QRS и аномальный вектор деполяризации, электрофизиологически близкий к блокаде левой ножки пучка Гиса. В результате классические электрокардиографические признаки острой ишемии — элевация и депрессия сегмента ST в привычных пороговых значениях — теряют свою диагностическую ценность, а нередко и вовсе маскируются физиологическими вторичными изменениями реполяризации, обусловленными самой стимуляцией.
Эта проблема приобретает практическое значение в связи с неуклонным ростом числа пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами [9] и одновременным сохранением у этой популяции стандартного для общей популяции риска ишемической болезни сердца. Своевременное распознавание окклюзии коронарной артерии у такого пациента требует от врача владения специализированными электрокардиографическими алгоритмами, разработанными именно для условий навязанного ритма, а не интуитивной адаптации привычных критериев. Настоящий обзор систематизирует историю развития этих алгоритмов, критически оценивает доказательную базу каждого из них и отдельно акцентирует внимание на принципиальном различии между данными, полученными на пациентах с истинной блокадой левой ножки пучка Гиса, и значительно более редкими исследованиями, выполненными непосредственно на пациентах с желудочковой стимуляцией.
02Методология поиска и отбора литературы
Поиск литературы проводился в базах данных PubMed/MEDLINE и Google Scholar по ключевым словам «paced rhythm», «ventricular pacing», «left bundle branch block», «myocardial infarction», «Sgarbossa criteria», «modified Sgarbossa criteria», «Barcelona algorithm», «cardiac memory» в различных комбинациях, без ограничения по году публикации. Дополнительно проводился ручной поиск по спискам литературы найденных публикаций (метод «снежного кома»). В обзор включались оригинальные исследования, систематические обзоры и метаанализы, а также действующие клинические рекомендации профессиональных кардиологических обществ, опубликованные на английском или русском языке и содержащие количественную оценку диагностической точности (чувствительность, специфичность) рассматриваемых электрокардиографических критериев. Из анализа исключались публикации, не относящиеся непосредственно к электрокардиографической дифференциальной диагностике инфаркта миокарда в условиях блокады левой ножки пучка Гиса либо желудочковой электрокардиостимуляции, а также материалы без указания первоисточника количественных данных.
03Электрофизиологические основы изменений ЭКГ при желудочковой стимуляции
В физиологических условиях деполяризация желудочков распространяется по специализированной проводящей системе Гиса–Пуркинье, обеспечивающей практически синхронное возбуждение всего объёма миокарда. При стимуляции из верхушки правого желудочка электрический импульс распространяется миогенно, от клетки к клетке через щелевые контакты, со значительно меньшей скоростью, чем по специализированным путям проведения. Результатом является существенное расширение комплекса QRS и смещение вектора деполяризации: правый желудочек активируется первым, левый — со значительным опозданием, что приводит не только к электрической, но и к механической асинхронии сокращения желудочков.
Согласно правилу вторичной дискордантности, сегмент ST и зубец T при аномально широком комплексе QRS физиологически направлены в сторону, противоположную основному вектору желудочкового комплекса. В отведениях, где навязанный комплекс QRS преимущественно отрицательный, элевация сегмента ST является нормальным проявлением этой вторичной дискордантности, а не признаком ишемического повреждения миокарда. Задача клинициста заключается в дифференциации этой физиологической, вторичной элевации от истинной, первичной элевации, обусловленной острой окклюзией коронарной артерии. Принципиально важно, что степень нормальной дискордантности напрямую зависит от амплитуды самого комплекса QRS: у пациентов с большим вольтажом стимулированного комплекса вторичная элевация ST будет пропорционально выше, а у пациентов с малым вольтажом — пропорционально ниже. Этот факт впоследствии стал основой для пересмотра абсолютных пороговых значений в сторону относительных, пропорциональных критериев. Помимо электрической асинхронии, желудочковая стимуляция вызывает и механическую диссинхронию сокращения: левый желудочек, активируясь с задержкой, сокращается несинхронно с правым, что само по себе способно негативно влиять на насосную функцию сердца и осложнять интерпретацию данных эхокардиографии при подозрении на острую ишемию, поскольку парадоксальное движение межжелудочковой перегородки на фоне стимуляции может имитировать локальное нарушение сократимости.
Степень нормальной дискордантности пропорциональна амплитуде QRS. Именно отсюда растёт правило Смита: диагностически значима не абсолютная элевация в миллиметрах, а её отношение к глубине зубца S.
04Феномен электрической памяти сердца
Отдельную диагностическую трудность представляет феномен электрической памяти сердца, известный также как феномен Chatterjee. Впервые изменения зубца Т, сохраняющиеся после прекращения искусственной желудочковой стимуляции, были описаны K. Chatterjee и соавторами в 1969 году на основании наблюдения за пациентами после временного прекращения навязанного ритма [1]. Сам термин «электрическая память сердца» был предложен значительно позже, в 1982 году, M. Rosenbaum и соавторами, которые детально изучили электротоническую модуляцию зубца T в условиях изменения последовательности активации желудочков [2]. Эти две работы, хотя и посвящены одному феномену, представляют собой самостоятельные исследования разных лет и разных групп авторов, и их объединение в одну библиографическую запись является распространённой, но методологически некорректной практикой.
Сущность феномена заключается в следующем: когда пациент с длительной желудочковой стимуляцией временно возвращается к собственному ритму — вследствие программного снижения частоты стимуляции, восстановления атриовентрикулярного проведения или иных причин — на электрокардиограмме фиксируются глубокие, иногда гигантские отрицательные зубцы T в грудных отведениях. Эта картина электрокардиографически весьма схожа с синдромом Велленса, патогномоничным для критического стеноза передней межжелудочковой артерии [11], что создаёт реальный риск гипердиагностики острого коронарного синдрома и неоправданного направления пациента на инвазивную коронарографию. Отличительной особенностью феномена электрической памяти является то, что вектор инвертированных зубцов T соответствует направлению вектора QRS, который был зарегистрирован во время предшествующего периода стимуляции, тогда как при истинной ишемии передней стенки такой связи не наблюдается. Дифференциальная диагностика между феноменом памяти сердца и истинной ишемией миокарда требует комплексной оценки: анализа динамики тропонина, сопоставления с архивными электрокардиограммами и, при сохраняющейся неопределённости, инструментальной визуализации.
05Оригинальные критерии Сгарбосса
В 1996 году E. Sgarbossa и соавторы опубликовали результаты анализа данных исследования GUSTO-1, ставшие первым валидированным инструментом электрокардиографической диагностики инфаркта миокарда в условиях блокады левой ножки пучка Гиса [3]. Дериватационная выборка включала 131 пациента с подтверждённым по результатам ферментного анализа инфарктом миокарда и блокадой левой ножки пучка Гиса на исходной электрокардиограмме, а также равную по численности контрольную группу пациентов со стабильной, ангиографически подтверждённой ишемической болезнью сердца. Валидация проводилась на независимой выборке из 45 пациентов с острой болью в грудной клетке, блокадой левой ножки пучка Гиса и высокой вероятностью ишемической болезни сердца.
Авторами была предложена балльная система из трёх электрокардиографических признаков: конкордантная элевация сегмента ST на 1 мм и более в отведении с положительным комплексом QRS оценивается в 5 баллов; конкордантная депрессия сегмента ST на 1 мм и более в отведениях V1–V3 оценивается в 3 балла; дискордантная элевация сегмента ST на 5 мм и более в отведении с отрицательным комплексом QRS оценивается в 2 балла. Сумма баллов 3 и более принята как диагностический порог. В дериватационной выборке такой порог обеспечивал чувствительность 78% при специфичности 90%; в значительно меньшей по объёму валидационной выборке чувствительность снизилась до 36% при специфичности 96% [3]. Последующий систематический метаанализ данных, выполненный J. Tabas и соавторами в 2008 году по совокупности исследований у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, дал пуловую оценку чувствительности порядка 20% при специфичности около 98% [4]. Таким образом, оригинальная шкала Сгарбосса при пороге 3 балла обладает высокой специфичностью, но клинически значимо ограниченной чувствительностью, что делает её малопригодной в качестве единственного инструмента для исключения инфаркта миокарда.
Принципиальным ограничением третьего, дискордантного критерия является использование абсолютного порогового значения в 5 мм, не учитывающего индивидуальную амплитуду комплекса QRS конкретного пациента. У больных с исходно малым вольтажом, например при ожирении или хронической обструктивной болезни легких, истинная ишемическая элевация сегмента ST физически не способна достичь порога 5 мм даже при обширном трансмуральном повреждении миокарда, что неизбежно приводит к ложноотрицательному результату и системному пропуску части коронарных катастроф. Несмотря на это ограничение, оригинальная шкала Сгарбосса сохраняет клиническое значение как инструмент с высокой специфичностью: позитивный результат по сумме баллов 3 и более с высокой вероятностью указывает на истинную окклюзию коронарной артерии и может служить достаточным основанием для активации экстренной коронарографии без дополнительного ожидания результатов лабораторных или инструментальных исследований.
Порог 5 мм — абсолютный. У пациента с малым вольтажом QRS (ожирение, ХОБЛ) истинная ишемическая элевация физически не дотянет до 5 мм даже при обширном трансмуральном повреждении. Систематический ложноотрицательный результат.
06Модифицированные критерии Смита
В 2012 году S. Smith и соавторы предложили пересмотр третьего критерия Сгарбосса, заменив абсолютный порог дискордантной элевации на отношение величины элевации сегмента ST к глубине предшествующего ей зубца S в том же отведении [5]. Диагностически значимым признаётся отношение ST/S, равное −0,25 и менее (то есть более выраженное по абсолютной величине в отрицательную сторону, ≤−0,25), что соответствует элевации сегмента ST, составляющей 25% или более от глубины зубца S в отведениях с отрицательным комплексом QRS. Первые два критерия — конкордантная элевация и конкордантная депрессия сегмента ST — остались без изменений по отношению к оригинальной шкале Сгарбосса. В отличие от балльной системы оригинальной шкалы, модифицированное правило является невзвешенным: для постановки диагноза достаточно выполнения хотя бы одного из трёх критериев.
Замена абсолютного порога на относительный имеет прямое патофизиологическое обоснование, изложенное выше: степень физиологической, вторичной дискордантности сегмента ST пропорциональна амплитуде комплекса QRS, и, соответственно, диагностически значимым должно быть не абсолютное значение элевации, а её отношение к этой амплитуде. Такой подход существенно повышает диагностическую точность именно у пациентов с малым вольтажом комплекса QRS, у которых абсолютный порог 5 мм систематически приводил к ложноотрицательным результатам.
07Валидация критериев именно при желудочковой стимуляции
Принципиально важным методологическим обстоятельством, которое нередко упускается из внимания при клиническом применении описанных выше критериев, является то, что и оригинальная шкала Сгарбосса, и модифицированное правило Смита были разработаны и первично валидированы на пациентах с истинной, спонтанной блокадой левой ножки пучка Гиса, а не с электрокардиостимуляцией. Хотя электрокардиографическая морфология навязанного желудочкового ритма и истинной блокады левой ножки пучка Гиса электрофизиологически близка, это не идентичные состояния, и прямой перенос диагностических характеристик, полученных на одной популяции, на другую методологически небезупречен.
Наиболее прямые и крупные данные о диагностической точности этих критериев непосредственно у пациентов с желудочковой электрокардиостимуляцией получены в международном многоцентровом исследовании K. Dodd и соавторов, опубликованном в 2021 году [6]. В исследование, выполненное по дизайну «случай-контроль» в шестнадцати международных кардиологических центрах за период с 2008 по 2018 год, включались взрослые пациенты с навязанным желудочковым ритмом на электрокардиограмме и клиническими симптомами острого коронарного синдрома, обратившиеся в экстренном порядке. Группа окклюзионного инфаркта миокарда определялась ангиографически по результатам коронарографии. В дериватационной выборке чувствительность оригинальных критериев Сгарбосса составила 52%, модифицированных критериев Смита — 91%; в валидационной выборке — соответственно 49% и 80%. Специфичность для группы без окклюзионного инфаркта составила 97% для оригинальной шкалы и 96% для модифицированного правила; в группе пациентов с неокклюзионным инфарктом, прошедших коронарографию, специфичность составила 90% для оригинальной шкалы и 84% для модифицированного правила [6] (подробное сопоставление критериев приведено в таблице 1).
| Критерий | Год / автор | Популяция валидации | Чувствительность / специфичность |
|---|---|---|---|
| Оригинальные критерии Сгарбосса ≥ 3 балла | 1996, Sgarbossa [3] | Блокада ЛНПГ n = 131 + 131, валидация n = 45 |
Дериватация: 78% / 90% Валидация: 36% / 96% Метаанализ [4]: ≈20% / ≈98% |
| Оригинальные критерии Сгарбосса — при ЭКС | 2021, Dodd [6] | Желудочковая ЭКС 16 центров, 2008–2018 |
Дериватация: 52% / 97% Валидация: 49% / 90% |
| Модифицированные критерии Смита ST/S ≤ −0,25 | 2012, Smith [5] | Блокада ЛНПГ | 91% / 90% |
| Модифицированные критерии Смита — при ЭКС | 2021, Dodd [6] | Желудочковая ЭКС 16 центров, 2008–2018 |
Дериватация: 91% / 96% Валидация: 80% / 84% |
| Алгоритм Барселона | 2020, Di Marco [7] | Блокада ЛНПГ n = 484 |
93–95% / ≈90% при ЭКС — только отдельные наблюдения |
Эти данные имеют непосредственное практическое значение: именно у пациентов с желудочковой стимуляцией модифицированные критерии Смита демонстрируют существенный и клинически значимый прирост чувствительности по сравнению с оригинальной шкалой Сгарбосса при сохранении приемлемой специфичности, что делает их обоснованным выбором в качестве основного электрокардиографического инструмента у данной категории больных, а не вспомогательным или второстепенным критерием. Важно отметить также методологические особенности исследования Dodd и соавторов: ретроспективный дизайн «случай-контроль» и определённая вариабельность подходов между участвующими центрами являются ограничениями, на которые указывали и сами авторы; однако, поскольку любая систематическая погрешность подобного рода должна в равной степени затрагивать оценку обоих сравниваемых правил, относительное превосходство модифицированных критериев Смита над оригинальной шкалой Сгарбосса по чувствительности следует считать достаточно надёжным выводом.
08Алгоритм Барселона и его применимость при ЭКС
В 2020 году группа A. Di Marco опубликовала результаты разработки и валидации нового электрокардиографического алгоритма, получившего название алгоритма Барселона [7]. В многоцентровое ретроспективное исследование было включено 484 пациента с подозрением на острый инфаркт миокарда и блокадой левой ножки пучка Гиса, направленных на первичное чрескожное коронарное вмешательство в период с 2009 по 2018 год; дериватационная выборка составила 163 пациента (61 с подтверждённым инфарктом), валидационная — 107 пациентов (40 с подтверждённым инфарктом), контрольная группа без подозрения на инфаркт — 214 пациентов. Алгоритм признаётся положительным при выявлении любой конкордантной девиации сегмента ST на 1 мм и более в любом отведении либо дискордантной девиации сегмента ST на 1 мм и более в отведении, где максимальная амплитуда зубца R или S не превышает 6 мм. Диагностическая точность алгоритма Барселона в указанном исследовании составила: чувствительность порядка 93–95%, специфичность порядка 90% в зависимости от выборки, с высокой отрицательной прогностической ценностью [7].
Алгоритм Барселона валидирован на пациентах с истинной блокадой ЛНПГ, а не с ЭКС. При навязанном ритме его применение описано лишь в отдельных клинических наблюдениях. Прямая экстраполяция заявленных чувствительности и специфичности на пациентов с ЭКС доказательного обоснования сегодня не имеет.
Принципиально важная оговорка заключается в том, что, как и предшествующие критерии, алгоритм Барселона валидирован на пациентах с истинной блокадой левой ножки пучка Гиса, а не с желудочковой электрокардиостимуляцией. На сегодняшний день применение алгоритма Барселона у пациентов с навязанным ритмом описано лишь в отдельных клинических наблюдениях, а не в крупных специально спланированных исследованиях, аналогичных работе Dodd и соавторов для критериев Сгарбосса и Смита. Соответственно, прямое экстраполирование заявленных показателей чувствительности и специфичности алгоритма Барселона на популяцию пациентов с электрокардиостимуляцией в настоящее время не имеет достаточного доказательного обоснования, и этот алгоритм следует рассматривать как перспективный, но требующий отдельной валидации у данной категории больных, а не как готовый к рутинному применению инструмент.
09Дифференциальная диагностика
Изменения сегмента ST у пациента с желудочковой электрокардиостимуляцией могут быть обусловлены целым рядом состояний, не связанных с первичной коронарной окклюзией, что требует от клинициста широкой дифференциально-диагностической настороженности.
Гиперкалиемия
Выраженная гиперкалиемия приводит к резкому замедлению внутрижелудочкового проведения, расширению навязанного комплекса QRS и появлению высокого, заострённого зубца T; в этих условиях элевация сегмента ST может приобретать конкордантный характер, имитируя истинный инфаркт. Дифференциальным тестом служит быстрая нормализация электрокардиографической картины после введения глюконата кальция и инсулина с глюкозой.
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Острая тромбоэмболия лёгочной артерии с развитием острой перегрузки правого желудочка может усиливать дискордантную элевацию сегмента ST в правых грудных отведениях вследствие растяжения камеры правого желудочка. Отличительными признаками служат выраженная одышка, гипоксемия и характерные эхокардиографические признаки перегрузки правого желудочка.
Синдром Такоцубо
Синдром Такоцубо, или стресс-индуцированная кардиомиопатия [12], нередко развивается у пациентов с желудочковой электрокардиостимуляцией на фоне выраженного эмоционального или физического стресса и проявляется диффузными изменениями сегмента ST и инверсией зубцов T, которые на фоне навязанного широкого комплекса крайне затруднительно отличить от многососудистого поражения коронарного русла. Окончательная верификация диагноза возможна только по результатам коронарографии и вентрикулографии или эхокардиографии, выявляющих характерное баллоновидное расширение верхушки левого желудочка при отсутствии гемодинамически значимого поражения коронарных артерий.
Острый перикардит
Острый перикардит вызывает диффузную элевацию сегмента ST, которая на фоне широкого навязанного комплекса может имитировать конкордантность в боковых отведениях. Ключевым диагностическим признаком служит характерная боль, изменяющаяся в зависимости от положения тела, и сопутствующая депрессия сегмента PR при наличии видимых зубцов P на электрокардиограмме. При сохраняющейся неопределённости и у пациента с перикардитом, и при синдроме Такоцубо решающую роль играет визуализация: эхокардиография и, при необходимости, магнитно-резонансная томография сердца, позволяющие оценить распространённость и характер поражения миокарда без обращения к инвазивной коронарографии в случаях с низкой исходной вероятностью истинной коронарной окклюзии.
10Роль инструментальных методов диагностики
Трансторакальная эхокардиография остаётся обязательным методом первой линии при подозрении на острый коронарный синдром у пациента с желудочковой электрокардиостимуляцией. Выявление новой зоны нарушения локальной сократимости миокарда в сочетании с клинической картиной острого коронарного синдрома является прямым показанием к экстренной коронарографии. Вместе с тем сама правожелудочковая стимуляция вызывает парадоксальное движение межжелудочковой перегородки вследствие электрической и механической асинхронии желудочков, что способно вводить в заблуждение менее опытного специалиста. В этих условиях оценка региональной деформации миокарда методом спекл-трекинг эхокардиографии (two-dimensional speckle tracking echocardiography) позволяет более надёжно отличить истинную ишемическую акинезию от чисто механического следствия диссинхронного сокращения, хотя точные пороговые значения деформации для данной категории пациентов на сегодняшний день нуждаются в дальнейшем уточнении.
Динамика высокочувствительного тропонина имеет решающее значение при оценке пациента с желудочковой электрокардиостимуляцией, поскольку у значительной части таких больных исходный уровень тропонина хронически повышен вследствие сопутствующей хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек или микротравматизации миокарда эндокардиальным электродом. Диагностически значимым является не абсолютное значение тропонина при поступлении, а его динамика, оцениваемая по ускоренным протоколам, рекомендованным действующими европейскими руководствами по диагностике инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, предусматривающим повторное измерение через один или три часа после первого определения [8, 10].
Архивная ЭКГ. Появление новой дискордантности или конкордантности, которой раньше не было, — весомый аргумент за острую ишемию независимо от формального соответствия критериям. Особенно когда расчёт ST/S даёт граничное значение около 0,25.
Сопоставление текущей электрокардиограммы с архивной записью, выполненной до настоящего обращения, представляет собой простой, но часто недооценённый диагностический инструмент. Появление новой дискордантности или конкордантности сегмента ST, отсутствовавшей на исходной записи, является весомым аргументом в пользу острого ишемического процесса и должно расцениваться с высокой клинической значимостью независимо от формального соответствия критериям Сгарбосса, Смита или Барселона. На практике этот метод нередко оказывается решающим в случаях, когда формальный расчёт по критериям Смита даёт граничное значение отношения ST/S, близкое к диагностическому порогу: динамическое нарастание дискордантности по сравнению с архивной записью в такой ситуации существенно повышает диагностическую уверенность врача и обоснованно склоняет тактику в сторону инвазивной стратегии.
11Практический алгоритм действий
Обобщённый алгоритм действий клинициста при подозрении на острый инфаркт миокарда у пациента с желудочковой электрокардиостимуляцией представлен в таблице 2. Наличие кардиогенного шока, отёка лёгких или рефрактерного к терапии болевого синдрома является самостоятельным показанием к экстренной коронарографии независимо от результатов электрокардиографического анализа. При стабильной гемодинамике следующим шагом является поиск архивной электрокардиограммы для сравнения морфологии комплекса и сегмента ST. Далее производится расчёт отношения ST/S по правилу Смита в отведениях с дискордантным направлением сегмента ST, поскольку именно этот критерий обладает наибольшей подтверждённой чувствительностью именно у пациентов с желудочковой стимуляцией. Параллельно проводится трансторакальная эхокардиография с оценкой локальной сократимости и, при технической возможности, деформации миокарда, а также забор крови на высокочувствительный тропонин с повторным определением через один–три часа для оценки динамики. При сохраняющейся диагностической неопределённости после выполнения перечисленных шагов решение о выполнении коронарографии принимается с учётом совокупности клинических, электрокардиографических, эхокардиографических данных и динамики биомаркеров повреждения миокарда, а не на основании какого-либо одного изолированного критерия.
| Шаг | Действие / вопрос | Результат |
|---|---|---|
| 1 | Шок, отёк лёгких, рефрактерная боль? | Да — экстренная коронарография независимо от ЭКГ |
| 2 | Сравнить текущую ЭКГ с архивной записью | Новая дискордантность / конкордантность — весомый аргумент за ишемию |
| 3 | Рассчитать отношение ST/S по правилу Смита в отведениях с дискордантным ST | ST/S ≤ −0,25 — критерий положителен, переход к шагу 5 |
| 4 | Оценить конкордантные критерии (элевация / депрессия) | Любой положителен — переход к шагу 5. Все отрицательны — шаг 5 всё равно |
| 5 | ЭхоКГ (локальная сократимость, по возможности — деформация) + тропонин с повтором через 1–3 ч | Совокупная оценка клиники, ЭКГ, ЭхоКГ и динамики биомаркеров |
| 6 | Сохраняется диагностическая неопределённость? | Да — решение о коронарографии по совокупности данных, а не по одному критерию |
12Клиническое наблюдение
Пациент 72 лет с электрокардиостимулятором, работающим в режиме DDD по поводу полной атриовентрикулярной блокады, был госпитализирован с интенсивными давящими болями за грудиной длительностью около двух с половиной часов. На электрокардиограмме зафиксирован навязанный желудочковый ритм с шириной комплекса QRS 165 мс. В отведении V2 определялась дискордантная элевация сегмента ST величиной 4,5 мм, что по оригинальной шкале Сгарбосса не достигало порогового значения 5 мм и формально не давало достаточного количества баллов для диагностики инфаркта миокарда.
Глубина зубца S в том же отведении составила 12 мм, что при расчёте отношения по правилу Смита дало значение ST/S, равное приблизительно 0,38, то есть существенно превышающее диагностический порог 0,25. На основании положительного результата по критериям Смита пациент был экстренно направлен на коронарографию, при которой выявлена тромботическая окклюзия передней межжелудочковой артерии в проксимальном сегменте; выполнено успешное чрескожное коронарное вмешательство со стентированием и восстановлением антеградного кровотока.
- Режим ЭКС
- DDD (полная АВ-блокада)
- Ширина QRS
- 165 мс
- Элевация ST в V2
- 4,5 мм
- Глубина S в V2
- 12 мм
- Сгарбосса
- 4,5 < 5 мм — отрицательно
- Смит ST/S
- ≈ 0,38 ≥ 0,25 — положительно
- Коронарография
- окклюзия ПМЖА, ЧКВ со стентированием
Данное наблюдение наглядно демонстрирует практическое различие между двумя диагностическими подходами: формально отрицательный результат по оригинальной шкале Сгарбосса при отчётливо положительном результате по модифицированному правилу Смита у одного и того же пациента с одной и той же электрокардиограммой.
Заключение
- Желудочковая ЭКС формирует ЭКГ-картину, существенно затрудняющую диагностику острого инфаркта, однако современные специализированные алгоритмы делают эту диагностику возможной — при условии осознанного применения.
- Оригинальные критерии Сгарбосса обладают высокой специфичностью, но ограниченной чувствительностью и не должны использоваться как единственный инструмент исключения инфаркта.
- Модифицированные критерии Смита ST/S ≤ −0,25 дают существенный прирост чувствительности именно при желудочковой стимуляции по данным наиболее прямого и крупного исследования в этой популяции [6] и должны рассматриваться как основной электрокардиографический инструмент.
- Алгоритм Барселона перспективен, но валидирован при истинной блокаде ЛНПГ, а не при ЭКС — требует осторожности до появления специально спланированных исследований.
- Окончательное решение принимается по совокупности: ЭКГ в сравнении с архивной записью, динамика высокочувствительного тропонина, эхокардиографическая оценка локальной сократимости.
—Библиографический список
- Chatterjee K, Harris A, Davies G, Leatham A. Electrocardiographic changes subsequent to artificial ventricular depolarization. Br Heart J 1969; 31(6): 770–779.
- Rosenbaum MB, Blanco HH, Elizari MV, Lazzari JO, Davidenko JM. Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory. Am J Cardiol 1982; 50(2): 213–222.
- Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 Investigators. N Engl J Med 1996; 334(8): 481–487.
- Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, Goldschlager NF. Electrocardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2008; 52(4): 329–336.
- Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012; 60(6): 766–776.
- Dodd KW, Zvosec DL, Hart MA, et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction in ventricular paced rhythm using the modified Sgarbossa criteria. Ann Emerg Med 2021; 78(4): 517–529.
- Di Marco A, Rodriguez M, Cinca J, et al. New electrocardiographic algorithm for the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block. J Am Heart Assoc 2020; 9(14): e015573.
- Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018; 39(2): 119–177.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021; 42(35): 3427–3520.
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019; 40(3): 237–269.
- de Zwaan C, Bar FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J 1982; 103(4 Pt 2): 730–736.
- Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al. International expert consensus document on Takotsubo syndrome (part I): clinical characteristics, diagnostic criteria, and pathophysiology. Eur Heart J 2018; 39(22): 2032–2046.
Михмель А. В. — врач-кардиолог, аритмолог. ГБУЗ «Кущёвская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ст. Кущёвская.
ORCID: 0009-0004-9635-2648
Обзор литературы. Не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к самостоятельному изменению терапии. Конфликт интересов не заявлен; внешнего финансирования нет.