КЛАССИФИКАЦИЯ
Фибринолитики (активаторы плазминогена ) различаются по механизму и избирательности воздействия на фибрин.

По механизму действия
• Непрямые активаторы плазминогена (стрептокиназа).
• Прямые активаторы плазминогена (воздействуют на плазминоген непосредственно): рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (алтеплаза), ее производные (тенектеплаза), а также урокиназа и проурокиназа.

В зависимости от избирательности действия в отношении фибрина
• Нефибринспецифичные (стрептокиназа).
• Относительно фибринспецифичные (алтеплаза, тенектеплаза, проурокиназа).
В Российской Федерации зарегистрированы стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза, урокиназа и проурокиназа.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Фибринолитики переводят содержащийся в крови неактивный белок плазминоген в активный фермент плазмин, вызывающий лизис фибрина и разрушение недавно образовавшегося тромба.

Стрептокиназа

Первоначально молекула стрептокиназы образует соединение с молекулой плазминогена, которое затем превращается в комплекс стрептокиназы и плазмина. Это соединение способно активировать другие молекулы плазминогена, как связанные с тромбом, так и циркулирующие в крови. В результате в плазме крови снижаются концентрации фибриногена, плазминогена, факторов свертывания крови V, VIII и возникает гипокоагуляция, сохраняющаяся некоторое время после прекращения введения препарата. Через несколько суток после введения стрептокиназы в крови к ней могут появиться антитела, которые иногда сохраняются много лет.

Алтеплаза

обладает повышенным сродством к фибрину. На его поверхности она становится значительно более активной и избирательно воздействует на находящийся рядом связанный с фибрином плазминоген, превращая его в плазмин. По этой причине системное влияние этого фибринолитика намного менее выражено. Алтеплаза способна разрушать фибрин длительно существующих тромбов. Препарат не иммуногенен.

Тенектеплаза — производное алтеплазы, созданное с помощью генной инженерии за счет замены аминокислотных остатков в трех участках исходной молекулы. Это привело к увеличению фибринспецифичности и появлению устойчивости к влиянию ингибитора активатора плазминогена 1-го типа.

Проурокиназа — созданная с помощью генной инженерии измененная молекула проурокиназы человека, которая в области тромба специфически взаимодействует с плазминогеном, связанным с фибрином, и не угнетается ингибиторами, циркулирующими в плазме крови. Под воздействием плазмина одноцепочечная молекула проурокиназы превращается в более активную двухцепочечную молекулу урокиназы.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Период полувыведения комплексов стрептокиназы с плазминогеном и плазмином составляет около 23 мин; алтеплазы — менее 5 мин, поэтому для поддержания достаточной концентрации препарата в крови требуется внутривенная инфузия; тенектеплазы — 20–24 мин; урокиназы — 14–20 мин; проурокиназы — около 20 мин.

ПОКАЗАНИЯ
• ИМ со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза, проурокиназа).
• ТЭЛА (стрептокиназа, алтеплаза, урокиназа).
• Острый ишемический инсульт (первые 3 ч) у тщательно отобранных больных (алтеплаза).
• Острые тромбозы и эмболии периферических артерий (стрептокиназа, урокиназа).
• Тромбоз искусственных клапанов сердца (стрептокиназа, алтеплаза).
• Тяжелый илеофеморальный тромбоз (стрептокиназа).
• Тромбоз венозных катетеров (алтеплаза).

Стрептокиназа
• ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ: внутривенная инфузия 1500 тыс. МЕ в течение 30–60 мин.
• ТЭЛА: внутривенная инфузия 250 тыс.–500 тыс. МЕ за 15–30 мин, затем 100 тыс. МЕ/ч в течение 12–72 ч; возможна внутривенная инфузия 1500 тыс. МЕ в течение 2 ч.
• Тромбоз искусственных клапанов сердца: внутривенная инфузия 250 тыс.–500 тыс. МЕ за 20 мин, затем 1 млн–1500 тыс. МЕ за 10 ч.

Алтеплаза
• ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ: 15 мг внутривенно болюсно, затем инфузия 0,75 мг на 1 кг массы тела (не более 50 мг) в течение 30 мин, далее инфузия 0,5 мг на 1 кг массы тела (не более 35 мг) в течение 60 мин.
• ТЭЛА: внутривенно 10 мг в течение 1–2 мин, затем инфузия 90 мг в течение 2 ч.
У больных с массой тела менее 65 кг доза не должна превышать 1,5 мг на 1 кг массы тела.
• Первые 3 ч ишемического инсульта: внутривенно 0,9 мг на 1 кг массы тела (не более 90 мг), первые 10% дозы вводят болюсно, остальную дозу — инфузионно за 60 мин.
• Тромбоз искусственных клапанов сердца: внутривенно болюсно 10 мг, затем инфузия 90 мг за 90 мин.

Тенектеплаза
• ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ: внутривенно за 5–10 с 30 мг при массе тела менее 60 кг, 35 мг — 60–70 кг, 40 мг — 70–80 кг, 45 мг — 80–90 кг, 50 мг — более 90 кг.

Проурокиназа
• ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, внутривенно болюсно 2 млн МЕ, затем 4 млн МЕ в течение 60 мин.

Урокиназа
• ТЭЛА: внутривенная инфузия 4400 МЕ/кг за 10–20 мин, затем 4400 МЕ/кг в час в течение 12–24 ч; возможна внутривенная инфузия 3 млн МЕ в течение 2 ч.
Тромболитическая терапия во многих случаях должна сочетаться с применением АСК, клопидогрела и парентеральным введением антикоагулянтов (НФГ, НМГ или фондапаринукс).
Целесообразность назначения этих антитромботических препаратов и особенности их использования зависят от показаний к тромболитической терапии и выбранного фибринолитического агента.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные противопоказания
• Аллергия или гиперчувствительность.
• Геморрагический диатез.
• Продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение (кроме менструальных).
• Серьезная травма или хирургическое вмешательство в ближайшие 3 нед, операция на нервной системе в ближайшие 2 мес, существенная травма головы или лица в предшествующие 3 мес.
• Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
• Тяжелые патологические процессы в полости черепа (новообразование, артериовенозная мальформация).
• Геморрагический инсульт в анамнезе, ишемический инсульт в ближайшие 3–6 мес.

Относительные противопоказания
• Тяжелая неконтролируемая АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт.ст.).
• Ишемический инсульт давностью более 3–6 мес.
• Внутреннее кровотечение в предшествующие 2–4 нед.
• Пептическая язва в стадии обострения.
• Травматичная или длительная СЛР.
• Пункция сосудов, не поддающихся прижатию.
• Использование терапевтической дозы НАКГ.
• Тяжелое заболевание печени.
• Беременность, 1-я неделя после родов.
Стрептокиназу не рекомендуют использовать повторно, если после первого введения прошло более 3–5 сут.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Кровотечение — основное осложнение при введении фибринолитиков. Наиболее серьезным из них является геморрагический инсульт.
✧ Факторы риска геморрагического инсульта:
– пожилой возраст;
– повышенное АД;
– низкая масса тела;
– инсульт в анамнезе;
– женский пол;
– использование тканевого активатора плазминогена, его производных и одновременное введение препаратов гепарина.
• Серьезное кровотечение требует прекращения инфузии фибринолитика; в ряде случаев может быть оправдано введение свежезамороженной плазмы крови, факторов свертывания крови и антифибринолитических средств.
• Аллергические реакции (обычно при введении стрептокиназы).
• Тошнота, рвота, боль в спине.
• Реперфузионные аритмии (при лечении ИМ).
• Артериальная гипотензия (при введении стрептокиназы).
Для ее устранения обычно достаточно поднять ноги больного, снизить скорость инфузии либо временно остановить введение препарата. В отдельных случаях может потребоваться внутривенное введение жидкости и/или инфузия вазопрессоров.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
При одновременном использовании других антитромботических препаратов увеличивается частота геморрагических осложнений. Однако во многих случаях сочетание фибринолитиков с антиагрегантами и антикоагулянтами признано стандартным подходом, позволяющим заметно улучшить результаты лечения.