Геморрой - наиболее распространенное заболевание прямой кишки. Провести дифференциальную диагностику между различными заболеваниями прямой кишки иногда непросто, при этом консервативное лечение геморроя не всегда эффективно и требует оптимизации. Данный модуль посвящен современным подходам к дифференциальной диагностике и лечению геморроя.
Данный учебный модуль подготовлен с использованием материалов: Общая врачебная практика: национальное руководство. В 2 т.: Т. 1 / под ред. И.Н. Денисова, О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 976 с.

Геморрой - заболевание, сопровождающееся расширением сосудов прямокишечного (геморроидального) сплетения и проявляющееся ректальными кровотечениями, болью, выпадением геморроидальных узлов и анальным зудом.

Коды по МКБ-10

• I84. Геморрой.
• I84.0. Внутренний тромбированный геморрой.
• I84.1. Внутренний геморрой с другими осложнениями.
• I84.2. Внутренний геморрой без осложнения.
• I84.3. Наружный тромбированный геморрой.
• I84.4. Наружный геморрой с другими осложнениями.
• I84.5. Наружный геморрой без осложнения.
• I84.6. Остаточные геморроидальные кожные метки.
• I84.7. Тромбированный геморрой неуточненный.
• I84.8. Геморрой с другими осложнениями неуточненный.
• I84.9. Геморрой без осложнения неуточненный.

Эпидемиология

Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека. Среди населения разных стран заболеваемость геморроем составляет 2,9-27,9%, среди взрослых - 10-15%. Геморрой занимает 1 место среди заболеваний прямой кишки. На его долю приходится 34-41% всех проктологических заболеваний. Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще, чем женщины. Замечено, что у молодых пациентов превалирует наружный, нередко тромбированный геморрой, в отличие от пожилых людей, в большинстве случаев страдающих от внутреннего геморроя. Заболеваемость геморроем с возрастом увеличивается. Пик болезни приходится на 45-60 лет.

Этиология и патогенез

Основной причиной геморроя выступает чрезмерное расширение подслизистого венозного сплетения, которое наступает при натуживании, перенапряжении во время дефекации у пациентов, страдающих запором. Кроме того, геморрой развивается при врожденных дефектах строения сосудов прямокишечного венозного сплетения, у больных с хронической сердечной недостаточностью, портальной гипертензией, венозной гипертензией в системе нижней полой вены.

Факторы риска

Сидячий образ жизни, наличие беременности в анамнезе, хронический запор, хроническая диарея, недостаточное употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами, тяжелый физический труд, генетически обусловленная неполноценность соединительной ткани сосудов малого таза.

Профилатика

Первичная профилактика геморроя направлена на устранение факторов риска развития заболевания: своевременное лечение при запоре, диарее, правильное ведение беременности и родов, квалифицированное наблюдение при занятиях тяжелой атлетикой.

Классификация

По локализации:

• наружный (расширение вен наружного прямокишечного сплетения);
• внутренний (расширение вен внутреннего прямокишечного сплетения);
• межуточный (при локализации геморроидальных узлов под переходной складкой - белая линия Хилтона).

По выраженности проявлений внутреннего геморроя:

• I стадия (расширенные вены геморроидального сплетения находятся в анальном канале или кровотечение без выпадения узлов);
• II стадия (выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, вправляются самостоятельно);
• III стадия (выпадение геморроидальных узлов при натуживании, вправить можно только руками);
• IV стадия (постоянное выпадение геморроидальных узлов, вправить невозможно).

По степени тяжести острого геморроя:

• I степень - небольшие подкожные слегка болезненные образования с легкой гиперемией кожи над ними;
• II степень - перианальная область резко болезненна, гиперемирована; клетчатки и перианальной кожи;
• III степень - тромбоз геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи;
• IV степень - гангренозный или гнилостный геморрой с расплавлением тканей промежности.

Клиническая картина

Ведущие симптомы: зуд в области ануса, кровотечение после дефекации (кровь алая), пролапс (выбухание) геморроидальных узлов.

Кровотечение характеризуется выделением алой яркой крови, разбрызгивающейся по стенкам унитаза во время акта дефекации. Иногда кровь выделяется струйкой, но чаще - в виде прожилок. Не исключен профузный характер кровопотери. При повторных кровотечениях может развиваться железодефицитная анемия.

Пролапс (выпадение) геморроидальных узлов может обнаружить сам пациент, помимо кровотечения. Постоянное выпадение узлов сопровождается выраженным дискомфортом из-за давления в заднем проходе, выделения слизи и зуда.

Интенсивная боль в прямой кишке при геморрое появляется при возникновении осложнений, таких как тромбоз геморроидальных узлов и воспаление окружающей их ткани.

Осложнения

Острый тромбоз, ущемление и некроз геморроидальных узлов, профузное кровотечение, анемия, парапроктит.

Диагностика

Диагностика геморроя не представляет трудностей, диагноз ставят при первом опросе и осмотре больного.

В общей врачебной практике приоритетными в установлении диагноза будут осмотр анальной зоны, пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия.

Тщательный осмотр области заднего прохода нередко позволяет выявить признаки заболевания: выпадение и тромбоз наружных геморроидальных узлов.

Ректальное пальцевое исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках.

Аноскопия - метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента (аноскопа), введенного через задний проход.

При аноскопии больной находится в коленно-локтевом положении. Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12-14 см.

Аноскоп - прибор, имеющий длину 6-8 см. Кругообразными движениями его вводят в ампулу прямой кишки и после удаления обтуратора медленно выводят. При этом могут быть обнаружены геморроидальные узлы, крипты, гипертрофированные сосочки, анальные опухоли.

Дифференциальная диагностика

При геморрое необходимо исключать опухоли прямой и ободочной кишки, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулез толстой кишки, острый воспалительно-болевой анальный синдром, обусловленный криптитом, сфинктеритом и папиллитом.

Основная роль в исключении опухолевых заболеваний толстой кишки и воспалительных заболеваний кишечника принадлежит определению "симптомов тревоги" (снижение массы тела, лихорадка, выраженная анемия, похудание, интенсивная боль в животе как ведущий симптом заболевания, выявление физикальных признаков органической патологии, возраст больного старше 40 лет, имеющего отягощенный анамнез по колоректальному раку).

При подозрении на сопутствующую патологию пациент нуждается в консультации узкого специалиста и проведении дополнительных методов исследования.

Алгоритм дифференциальной диагностики геморроя с основной группой заболеваний на этапе общей врачебной практики и в специализированных учреждениях представлен в табл. 1.

Таблица 1. Алгоритм дифференциальной диагностики геморроя с основной группой заболеваний на этапе общей врачебной практики и в специализированных учреждениях

Лечение

Лечение геморроя направлено на предотвращении прогрессирования заболевания. Оно включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

Лечение неосложненного геморроя

Немедикаментозное лечение. При I и II стадиях геморроя - консервативное лечение, начинающееся с диетических рекомендаций. Пища должна содержать продукты, богатые пищевыми волокнами, такие как морковь, репа, тыква, дыня, сладкий перец, чернослив, апельсин, брусника, гречневая и перловая каши, каша из крупы "Геркулес", ржаной хлеб, хлеб из белково-отрубной муки, клюква, красная и черная смородина, овсяная мука, пшеничные отруби, овсяные отруби, сушеный шиповник, ежевика, укроп, курага, клубника, малина.

Количество потребляемой за сутки жидкости нужно увеличить до не менее 1,5-2 л. Рекомендуют увеличение физической активности. При этом предпочтение отдают ходьбе, плаванию и лечебной гимнастике. При раздражении, зуде, воспалении в области заднего прохода исключить подтирание ануса после дефекации: рекомендованы использование биде, подмывания, сидячие ванночки со слабым раствором калия перманганата. Следует избегать натуживания.

При необходимости усиления послабляющего действия диеты показаны лактулоза или подорожника овального семян оболочка.

• лактулоза внутрь 20 мл 2 раза/сутки;
• подорожника овального семян оболочка внутрь по 5 г 2-6 раз/сутки.

При отсутствии симптомов геморроя специальное лечение не назначают.

При наличии перианального зуда, боли в области ануса рекомендовано назначение суппозиториев и мазей, содержащих лидокаин, нестероидные противовоспалительные средства и преднизолон: Проктозан^♠, бензокаин + бутамбен + гидрокортизон + фрамицетин + эскулозид (Проктоседил^♠), трибенозид + лидокаин короткими курсами - в течение 10-14 дней.

Рекомендуется назначение венотоников - гесперидин + диосмин (микронизированная очищенная фракция флавоноидов) 6 таблеток по 500 мг, разделенных на 3 приема, в течение 4 дней, затем по 500 мг 4 раза в день в течение 3 дней. Уникальный механизм действия препарата обеспечивает его комплексное воздействие при остром и хроническом геморрое: повышение тонуса вен, купирование воспалительных реакций, стимуляция венозного кровотока и лимфатического дренажа, устранение микроциркуляторных расстройств. Гесперидин + диосмин быстро и значительно уменьшает все проявления острого геморроя, улучшая состояние прямокишечных венозных сплетений. Эффект препарата проявляется в уменьшении таких проявлений заболевания, как боль, зуд, ректальные кровотечения, выделение слизи из заднего прохода, и подтверждается уменьшением потребности в анальгетиках и местных анестетиках. С целью профилактики обострений у пациентов с хроническим геморроем рекомендуется прием гесперидина + диосмина в дозе 2 таблетки в день, в 2 приема, продолжительность терапии составляет 2 мес.

Неотложная помощь при обильном геморроидальном кровотечении. При внезапном однократном кровотечении с клинической картиной геморрагического шока следует туго затампонировать прямую кишку коллагеновой гемостатической губкой.

Показана инфузия коллоидов (гидроксиэтилкрахмал) и кристаллоидов - натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид), 5% раствор декстрозы или изотонический раствор натрия хлорида. При продолжающемся кровотечении и признаках геморрагического шока необходима госпитализация в порядке скорой помощи в хирургическое отделение. В условиях специализированного отделения в течение суток проводят консервативные мероприятия, при их неэффективности проктоскопически перевязывают или удаляют кровоточащий узел.

Соматически сохранные пациенты с частыми рецидивирующими кровотечениями, отсутствием наружного геморроя, выпадения геморроидальных узлов и острого тромбоза направляются в проктологическое отделение для склеротерапии.

Лечение острого тромбоза геморроидальных узлов

Консервативное лечение. Постельный режим в течение 2-3 дней, щадящая диета, разжижение стула послабляющими средствами (лактулоза 300-100 мл в день), местно лед в первые сутки или холодные местные примочки после дефекации и на ночь. Со 2 сут теплые сидячие ванны со слабым раствором калия перманганата. Для обезболивания, с целью достижения противовоспалительного, обезболивающего эффекта и ускорения процессов регенерации используют мази или суппозитории, содержащие лидокаин, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, гепарин натрия, ферменты и репаранты: Проктозан^♠, Проктоседил^♠, трибенозид + лидокаин, гепарин натрия + преднизолон, диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол, диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин + хлорамфеникол. Для введения мази в прямую кишку применяют приложенный навинчивающийся наконечник. Средства, содержащие глюкокортикоиды, назначают не более чем на 10-14 дней.

Тем не менее, данные об эффективности гесперидина + диосмина в лечении острого тромбоза геморроидальных узлов носят противоречивый характер. Однако, по данным P. Goberge (1992 г.), длительный прием гесперидина + диосмина (до 2 мес) в дозе 2 таблетки в день достоверно снижает частоту тромбозов геморроидальных узлов при хроническом геморрое по сравнению с плацебо. При возникновении тромбоза его продолжительность и тяжесть в группе больных, получающих гесперидин + диосмин, меньше, чем в группе сравнения (p <0,01). Антибактериальная терапия показана в случае наличия перифокального воспаления. Больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) или парентеральные (цефазолин, оксациллин, цефотаксим) антибиотики в течение 5-7 сут.

Оперативное лечение. На госпитальном этапе при неэффективности консервативного лечения или ущемлении тромбированных геморроидальных узлов выполняют параректальную и парасакральную прокаиновую блокаду с последующей сфинктеротомией. Возможно проведение лигирования или склерозирования геморроидального узла. При недостаточной эффективности сфинктеротомии, лигирования, склерозирующих инъекций показана геморроидэктомия.

Хирургическое лечение геморроя

Хирургическое лечение требуется 10% больных с клиническими проявлениями геморроя. При неэффективности консервативного лечения пациентам с I-II стадиями геморроя показана склеротерапия или лигирование геморроидальных узлов. Используют также криотерапию, диатермокоагуляцию, лазерную коагуляцию, инфракрасную фотокоагуляцию. Ни один из методов не имеет явных преимуществ. При III-IV стадии заболевания показана трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплеровским контролем с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки или геморроидэктомия.

Тактика ведения больного

При I-II стадии геморроя лечение консервативное, его проводит врач общей практики. III-IV стадия геморроя - показание к оперативному лечению.

Хирургическое лечение также показано пациентам с острым тромбозом наружных геморроидальных узлов. В амбулаторных условиях с помощью небольшого разреза под местной анестезией извлекают тромб и накладывают 1-2 кетгутовых шва (табл. 2).

Таблица 2. Принципы ведения больных с геморроем в общей врачебной практике

Вторичная профилактика

При выявлении внутренних геморроидальных узлов без клинических проявлений риск развития клинического синдрома повышается, необходимо регулировать диету, а при наличии запоров - принимать отруби (растительную клетчатку), проводить щадящий водный туалет после дефекации. Водителям автомобилей рекомендована профилактика травматизации области ануса с помощью специальных кольцевидных подкладок на сиденье. К мероприятиям вторичной профилактики также относится анальная гимнастика.

Информация для пациента

Придерживаться диеты с высоким содержанием пищевых волокон. Употреблять достаточное количество жидкости в течение суток. Исключить прием спиртных напитков. При необходимости для размягчения стула употреблять слабительные средства (лактулоза, подорожника овального семян оболочка). Избегать натуживания. Регулярно 2 раза в день в течение 10-15 мин выполнять упражнения Кегеля для укрепления мышц тазового дна (табл. 3).

Таблица 3. Упражнения Кегеля

При сильном кровотечении из прямой кишки необходима неотложная госпитализация. Не следует пытаться самим вправлять выпавшие и ущемившиеся геморроидальные узлы.

Медицинская экспертиза

При появлении осложнений геморроя пациент временно нетрудоспособен до 10-14 дней. Адекватность выбранного метода лечения геморроя определяет прогноз заболевания. Профилактика запоров обеспечивает благоприятный прогноз.

Прогноз

При остром геморрое и несоблюдении врачебных рекомендаций по изменению образа жизни болезнь часто обостряется, иногда 2-3 раза в год.

Задача для врача

Мужчина, 52 лет, обратился к терапевту с жалобами на тупые, не очень интенсивные боли в области заднего прохода во время и после акта дефекации, чувство инородного тела в области заднего прохода, повторные ректальные кровотечения в виде полоски на туалетной бумаге или брызг на кале после дефекации. Вышеперечисленные симптомы появились около 3 лет назад, постепенно прогрессировали. К врачу не обращался, лекарственные препараты по поводу данного заболевания не применял. Потерю массы тела отрицает, наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена. Беспокоят частые запоры до 3-4 сут, по поводу чего периодически принимает отвар семян кориандра и коры крушины. Объективно: температура тела - 36,6 °С, частота сердечных сокращений - 64 в минуту, частота дыхательных движений - 16 в минуту, артериальное давление - 135/85 мм рт.ст. При осмотре: анальная область визуально не изменена. При аноскопии выше гребешковой линии на 3 и 11 часах выявлены геморроидальные узлы, спадающиеся, с гиперемированной и отечной слизистой над ними. В остальном физикальное обследование без особенностей.