Препараты, способные «переключать» метаболизм кардиомиоцита в условиях ишемии с окисления ЖК на окисление глюкозы, что позволяет более эффективно использовать остаточный кислород, получили название антиангинальных средств с метаболическим механизмом действия или миокардиальных цитопротекторов .
Общепринятой классификации препаратов с метаболическим механизмом действия не существует. Данный класс препаратов разнороден как по химической структуре, так и по механизмам действия, фармакокинетике и фармакодинамике отдельных ЛС.

Общая особенность препаратов данного класса — отсутствие у них существенного влияния на показатели кровообращения. Они либо не влияют на сократимость миокарда, либо способны ее усиливать, повышая фракцию выброса.

Классификация метаболических препаратов по механизму действия

Глюкозо-инсулин-калиевая смесь

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Инсулин отдельно или в сочетании с глюкозой и калием улучшает метаболизм миокарда за счет повышения поступления глюкозы в кардиомиоциты, а также уменьшения доступности ЖК для кардиомиоцитов. Применение смеси теоретически должно сопровождаться снижением потребности миокарда в кислороде, задерживать развитие ацидоза и уменьшать свободно-радикальное повреждение кардиомиоцитов.

ПОКАЗАНИЯ
Несмотря на обнадеживающие результаты, полученные ранее в метаанализах результатов ограниченного количества клинических исследований, после завершения крупнейшего на сегодняшний день испытания по изучению влияния глюкозоинсулин-калиевой смеси на исходы ОИМ с подъемом ST (CREATE-ECLA) стало ясно, что применение данной смеси не снижало смертность, частоту остановки сердца, кардиогенного
шока и рецидивирующего ИМ. Таким образом, в настоящее время считают, что применение глюкозо-инсулин-калиевой смеси при остром ИМ бесполезно.

Пергексилин℘

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Пергексилин℘ (ингибитор карнитин-пальмитоил-транс феразы) преимущественно ингибирует карнитин-пальми тоил-транс феразу 1 и в меньшей степени карни тин-паль митоил-транс феразу 2, что обеспечивает сдвиг метаболизма от окисления ЖК в сторону окисления глюкозы и лактата.

ПОКАЗАНИЯ
• Устойчивая к лечению стенокардия (в составе многокомпонентных схем).
• Ожидание реваскуляризации.
Применение пергексилина℘ требует обязательной повторной оценки его концентрации в крови.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Нарушения функции печени или почек.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Гепатотоксичность и периферическая нейропатия. Они ограничивают использование препарата из-за развития фосфолипидоза. Существенного снижения частоты гепатотоксического и нейропатического действия удается добиться при поддержании концентрации препарата в крови в пределах 150 и 600 нг/мл, что требует постоянной ее оценки.
• Другие: тошнота, головокружение, гипогликемия у больных СД.

Этомоксир℘

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Этомоксир℘ ингибирует карнитин-пальмитоил-трансферазу 1, что обеспечивает сдвиг метаболизма от окисления ЖК в сторону окисления глюкозы и лактата. В исследовании с участием небольшого числа пациентов показаны антиишемическое и положительное инотропное действия препарата.

Триметазидин

Наиболее изученный и широко применяемый антиангинальный препарат с метаболическим механизмом действия.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Триметазидин (ингибитор β-окисления ЖК) уменьшает β-окисление ЖК и усиливает окисление глюкозы. При этом препарат блокирует последний фермент в цепи β-окисления ЖК — длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу. Препарат усиливает синтез мембранных фосфолипидов, что способствует увеличению устойчивости сарколеммы кардиомиоцитов, восстановлению ее барьерной функции, поддержанию ионного гомеостаза и уменьшению накопления ЖК в цитоплазме. При этом снижается цитотоксическое действие недоокисленных ЖК, а также их разобщающее действие на окислительное фосфорилирование в митохондриях.

Клиническое значение
Препарат уменьшает среднее количество приступов стенокардии в неделю, степень выраженности депрессии сегмента ST при ФН, количество используемых таблеток нитроглицерина, что
сопровождается улучшением качества жизни. У больных со стабильной стенокардией в сочетании с систолической дисфункцией ЛЖ добавление триметазидина к общепринятому лечению также
сопровождалось улучшением выживаемости. При остром ИМ, в раннем постинфарктном периоде сведений о применении триметазидина недостаточно.
При ХСН на фоне лечения триметазидином могут улучшаться показатели сократимости ЛЖ, в том числе у больных СД и ДКМП.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Триметазидин замедленного высвобождения имеет лучшие фармакокинетические свойства, необходимая концентрация препарата в крови поддерживается на протяжении 24 ч по сравнению с формой короткого действия.

ПОКАЗАНИЯ
• Стенокардия напряжения (препарат второго ряда, применяется в составе многокомпонентных схем). Триметазидин можно успешно сочетать с β-адреноблокаторами, БКК и нитратами, в том числе у больных СД.
• Систолическая дисфункция ЛЖ и ХСН.

Дозирование. Препарат замедленного высвобождения назначают по 35 мг 2 раза в сутки, короткого действия — по 20 мг 3 раза в сутки. Прямое сравнительное испытание показало существенно
большую антиангинальную эффективность лекарственной формы с замедленным высвобождением, чем у короткодействующих форм.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Возраст до 18 лет.
• Беременность и лактация.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Тошнота, боль в эпигастрии, запор.
• Головная боль.
Они возникают редко, выражены слабо и практически никогда не требуют отмены препарата.

Ранолазин℘

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Ранолазин℘ (производное пиперазина, ингибитор β-окисления ЖК), вероятно, блокирует 3-кетоацил-КоА тиолазу. Точный механизм действия не установлен. По данным РКИ, препарат снижает частоту приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшает переносимость физических нагрузок, не влияя при этом на ЧСС и АД.

ПОКАЗАНИЯ
• Стенокардия напряжения (препарат второго ряда).
В России и Европе показания к использованию препарата не определены. В США препарат одобрен к применению FDA в составе комбинированной терапии стенокардии при недостаточной эффективности стандартных антиангинальных препаратов в дозе 750–1000 мг 2 раза в день.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Обратимое повышение уровня креатинина сыворотки крови.
• Увеличение интервала Q—Tc.
Частота побочных эффектов возрастает у пациентов старше 75 лет.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Ранолазин℘ — мощный ингибитор изофермента CYP3A цитохрома Р-450, поэтому его применение с БКК (особенно с дилтиаземом и верапамилом), дигоксином, симвастатином, противогрибковыми ЛС группы азолов, трициклическими антидепрессантами требует особой осторожности. Противопоказано
применение ранолазина℘ совместно с препаратами, удлиняющими интервал Q–T.

Левокарнитин

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Левокарнитин (стимулятор пируват-дегидрогеназы) ускоряет выведение ацетил-КоА из митохондрий с последующим усилением активности пируват-дегидрогеназы. Увеличение концентрации ацетил-КоА в цитоплазме сопровождается образованием большого количества малонил-КоА, который ингибирует карнитинпальмитоил-трансферазу 1.
Препарат обладает антиангинальным действием, улучшаетпереносимость ФН, а также повышает выживаемость у больных с ДКМП и ИМ.

ПОКАЗАНИЯ
В России и Европе показания к использованию препарата не определены.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Расстройства функции желудочно-кишечного тракта.
• Легкие симптомы миастении.

Милдронат♠

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Милдронат♠, блокируя бутиробетаин-гидроксилазу, замедляет синтез карнитина в печени, снижая его доступность для кардиомиоцитов, а также ингибирует реабсорбцию карнитина в почках и увеличивает его выведение из организма, что сопровождается замедлением работы «карнитинового челнока» с уменьшением поступления ЖК в матрикс митохондрий, снижением интенсивности окисления ЖК и усилением метаболизма глюкозы.

ПОКАЗАНИЯ
Доказательная база в отношении большинства показаний отсутствует. В рекомендациях по лечению стабильной стенокардии, ИМ и ХСН препарат не упоминают.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• ГЛЖ.
• Органические поражения центральной нервной системы.
• Беременность, кормление грудью.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Диспепсия.
• Возбуждение, нарушение сна, тахикардия, артериальная гипотензия.
• Кожный зуд.

Коэнзим Q10♠

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Коэнзим Q10♠ (убихинон) — мощный антиоксидант, который также обеспечивает поддержание антиоксидантной активности α-токоферола. В экспериментальных исследованиях показаны разнообразные эффекты препарата: уменьшение окисления ЛПНП, улучшение функции эндотелия, уменьшение реперфузионного повреждения и др. По данным клинических исследований различного методологического качества, препарат в составе комбинированной терапии при приеме в дозе 60–200 мг в день обеспечивает снижение количества сердечно-сосудистых осложнений, случаев сердечной смерти, улучшает толерантность к физической нагрузке и улучшает функциональный класс у больных с ХСН.

ПОКАЗАНИЯ
В современных европейских и американских рекомендациях по лечению ИМ, стенокардии и ХСН препарат не упоминают.
Препарат зарегистрирован в США, Европе и России как пищевая добавка.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Тошнота возникает редко и выражена слабо.

ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ
В нашей стране продолжают назначать инозин, кокарбоксилазу, мексикор♠, янтарную кислоту и другие препараты, доказательная база для применения которых при ИБС и/или ХСН отсутствует. Применение данных препаратов не рекомендовано Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).