Гипертонический криз - одна из наиболее часто встречающихся патологий в практике врача поликлиники, при вызове скорой помощи и в неотложных отделениях стационара. Осложненный гипертонический криз сопровождается поражением органов-мишеней (головного мозга, сердца, аорты, почек, глаз) и ведет к тяжелым и нередко фатальным последствиям. Ранняя диагностика и правильное лечение позволяют сократить развитие осложнений и спасти жизнь пациентов.

Гипертонический криз - остро возникшее выраженное повышение артериального давления (АД) (систолического АД >179 мм рт.ст. и/или диастолического АД >109 мм рт.ст. соответственно), сопровождаемое клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

Гипертонические кризы - самая частая ситуация в неотложной кардиологии, с которой сталкиваются врачи всех специальностей. При этом рандомизированные клинические исследования по гипертоническим кризам практически отсутствуют, поэтому все рекомендации по диагностике и лечению гипертонического криза имеют невысокий уровень доказательств (чаще всего уровень доказательности С - согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические исследования по гипертоническим кризам практически не встречаются, и их проведение крайне затруднено из-за отсутствия четких диагностических критериев, позволяющих дифференцировать экстренные случаи от менее серьезного повышения АД, несмотря на насущную необходимость. Частота развития гипертонических кризов как острого проявления артериальной гипертензии колеблется от 1 до 7% среди больных, страдающих артериальной гипертензией. Точных данных о частоте развития гипертонических кризов не существует, что связано с отсутствием их общепринятой классификации и клинических исследований. В последние годы, по данным вызовов скорой помощи, имеется тенденция к росту частоты гипертонических кризов. Это связано с тем, что врачи и пациенты практически любое повышение АД рассматривают как гипертонический криз; многие пациенты нерегулярно принимают антигипертензивные препараты и могут самостоятельно отменить назначенные лекарственные препараты после снижения АД до целевого уровня; имеется разобщенность между врачами поликлиники, стационара и скорой медицинской помощи и т.д.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует множество классификаций гипертонических кризов, однако в настоящее время наибольшее клиническое значение имеет разделение гипертонических кризов на две большие группы:

• осложненные (жизнеугрожающие, в англоязычной литературе - hypertensive emergency);
• неосложненные (нежизнеугрожающие - в англоязычной литературе hypertensive urgency) гипертонические кризы.

В большинстве случаев гипертонический криз развивается при систолическом АД>179 мм рт.ст. и/или диастолическом АД >109 мм рт.ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. Осложненные гипертонические кризы сопровождаются развитием острого клинически значимого и потенциально смертельного поражения органов-мишеней. При осложненных гипертонических кризах часто развивается поражение центральной нервной системы (ЦНС) (острое нарушение мозгового кровообращения - 24% случаев, гипертензивная энцефалопатия - 17%, внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияния - 5%), сердечно-сосудистой системы (острая сердечная недостаточность и отек легких - 36%, острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия - 12%, расслоение аневризмы аорты - 2%), почечная недостаточность, эклампсия 5%, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного (до 1 ч) снижения АД не более чем на 25% от исходного уровня с помощью парентерального введения антигипертензивных препаратов. Затем АД снижают в течение 2-6 ч до 160/100 мм рт.ст. Неосложненный гипертонический криз сопровождается минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Чаще всего встречается триада симптомов: головная боль, тошнота, головокружение (70-90%). Могут возникать боль в груди (27%), одышка (22%), носовое кровотечение (5%), чувство страха и психомоторное возбуждение (21%). Неосложненные гипертонические кризы часто развиваются при перерыве в приеме антигипертензивных средств, снижении дозы принимаемых препаратов, стрессе. При неосложненных гипертонических кризах снижение АД проводят постепенно за счет возобновления или коррекции медикаментозной терапии и купирования тревоги. Снижение АД осуществляют в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требуется.

Осложнения (жизнеугрожающие) гипертонического криза.

• Острая гипертензивная энцефалопатия.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Внутримозговое кровоизлияние.
• Субарахноидальное кровоизлияние.
• Острая сердечная недостаточность.
• Острый коронарный синдром.
• Острая почечная недостаточность.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Тяжелое артериальное кровотечение.
• Гипертонический криз у пациента с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга.
• Гипертонический криз у пациента после операции и при угрозе кровотечения.
• Эклампсия, тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром (аббр. от англ.: Н - hemolysis - гемолиз, ЕL - еlеvated liver enzymes - повышение активности ферментов печени, LP - lоw рlаtelet соunt - тромбоцитопения - вариант тяжелого течения преэклампсии, характеризующийся наличием гемолиза эритроцитов, повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией) у беременных.
• Гипертонический криз у пациента с феохромоцитомой.
• Гипертонический криз на фоне приема амфетаминов.

Гипертонические кризы опасны неожиданностью и непредсказуемостью возникновения и могут привести к осложнениям, которые по влиянию на дальнейший прогноз значительно превосходят по своей значимости и тяжести сам гипертонический криз (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.). Даже в том случае, если пациент не погиб в короткие сроки от осложнений гипертонического криза, до 25-40% пациентов умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности или инсульта, у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• большая продолжительность артериальной гипертензии;
• пожилой возраст;
• повышение креатинина сыворотки;
• мочевина сыворотки выше 10 ммоль/л;
• наличие гипертензивной ретинопатии II и IV степени.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причинами развития гипертонического криза, помимо основной - артериальной гипертензии, могут быть многие другие, которые можно разделить на провоцирующие (прекращение приема антигипертензивных препаратов, применение симпатомиметических средств, психоэмоциональный стресс при чрезмерном умственном и физическом перенапряжении или в предоперационном периоде, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и жидкости, злоупотребление алкоголем, избыточная физическая нагрузка, прием гормональных контрацептивов, ятрогенные гипертонические кризы, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов), рефлекторные (боль, тревога, нарушения уродинамики при мочекаменной болезни и/или при аденоме предстательной железы у мужчин, синдром ночного апноэ, психогенная гипервентиляция), гемодинамические (тахикардия, гиперволемия, гипертермия) и ишемические (острая ишемия миокарда или мозга, ухудшение почечного кровотока, преэклампсия и эклампсия). Под влиянием различных факторов развивается: повышение общего периферического сосудистого сопротивления сосудов вследствие увеличения тонуса артериол в ответ на активацию вегетативной нервной системы и задержку натрия; прирост сердечного выброса за счет увеличения частоты сердечных сокращений и увеличения ударного объема крови; нарушение нейрогормональной регуляции сосудистого тонуса вследствие выброса в кровь вазоконстрикторных гормонов (катехоламинов, вазопрессина, эндотелина 1, ангиотензина II, альдостерона) и уменьшения продукции вазодилататорных гормонов (оксида азота и простагландина I₂). Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ведет к тканевой ишемии и повреждению эндотелия сосудов, что способствует дальнейшей гиперпродукции ренина и ангиотензина II. Эти изменения провоцируют снижение фибринолитической активности и повышение проницаемости сосудистой стенки. Дополнительное сужение артериол, повышение внутрисосудистого давления и активация свертывающей системы крови могут привести к разрыву сосудов и/или возникновению тромбоза.

Развитие наиболее грозных осложнений гипертонического криза - острого нарушения мозгового кровообращения или острого инфаркта миокарда - опосредуется патофизиологическими механизмами развития гипертонического криза. При гипертоническом кризе увеличение давления в сосудах головного мозга приводит к ишемии мозга и включению местного ауторегуляторного механизма в виде сужения артериол для поддержания мозгового кровотока. Активация свертывающей системы крови и спазм сосудов головного мозга могут быть причинами нарушения микроциркуляции и ишемии ткани мозга с развитием острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, а повышенное внутрисосудистое давление может привести к разрыву сосуда с развитием геморрагического острого нарушения мозгового кровообращения. Гипертензивная энцефалопатия развивается вследствие отека мозга при повышении проницаемости стенок сосудов, когда артериолы оказываются неспособны поддерживать высокий тонус и ангиоспазм переходит в дилатацию артериол. Развитие острого коронарного синдрома обусловлено повышением сопротивления изгнания крови из левого желудочка (увеличение постнагрузки), что приводит к росту потребности миокарда в кислороде. При наличии у пациента гипертрофии миокарда левого желудочка и ишемической болезни сердца увеличение постнагрузки и активация свертывающей системы крови могут стать причинами развития острого коронарного синдрома, острой сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости сердца. Увеличение внутрисосудистого давления также бывает причиной развития таких осложнений, как расслаивающая аневризма аорты и кровотечения (носовые, послеоперационные).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз "гипертонический криз" основан на внезапном быстром (от минут до нескольких часов) повышении АД (чаще всего систолическое АД выше 180 мм рт.ст., диастолическое АД выше 120 мм рт.ст. или повышение АД на 30% и более от обычной для больного величины АД), появлении или усугублении субъективных и объективных симптомов поражения органов-мишеней.

Основные жалобы пациентов с гипертоническим кризом -головная боль, тошнота и рвота, озноб, несистемное головокружение, сердцебиение и перебои в работе сердца, боль в груди, одышка. Объективно отмечают: психомоторное возбуждение или заторможенность (10%), мышечную дрожь, повышенную влажность и гиперемию кожи, иногда бледность кожи, неврологический дефицит (21%), носовые кровотечения (5%), тахикардию или брадикардию, экстрасистолию. При осложненных гипертонических кризах на поражение сердечно-сосудистой системы указывают боли в груди стенокардического характера; боли, обусловленные расслаивающей аневризмой аорты; одышка вследствие развития острой левожелудочковой недостаточности. Выраженная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, нарушение зрения, сонливость, заторможенность, нарушение сознания, появление очаговой неврологической симптоматики говорят о поражении ЦНС. Наличие олигурии свидетельствует о поражении почек. Диагноз "осложненный гипертонический криз" всегда нуждается в подтверждении в условиях стационара методами лабораторной и инструментальной диагностики. При обследовании важно выявить симптомы поражения органов-мишеней, клинические особенности артериальной гипертензии, ее возможную этиологию.

При сборе анамнеза выясняют: жалобы, что уже позволяет выявить пациентов с возможно осложненным гипертоническим кризом, длительность заболевания артериальной гипертензией и время появления симптомов гипертонического криза, привычные и максимальные значения АД, медикаментозное лечение артериальной гипертензии, были ли попытки самостоятельно купировать криз и чем, сопутствующие заболевания. Жалобы на головную боль в сочетании с вновь появившимися нарушениями зрения, тошнотой и рвотой, слабостью, нарушениями психики, речи и тому подобное могут свидетельствовать о развитии гипертензивной энцефалопатии или острого нарушения мозгового кровообращения. Жалобы на внезапно появившуюся боль за грудиной требуют исключения острого коронарного синдрома, внезапно появившаяся резкая боль за грудиной, в области спины или эпигастрия может свидетельствовать о расслаивающей аневризме аорты. Информация о медикаментозном лечении позволит выявить причины развития гипертонического криза, возможное использование пациентом лекарственных препаратов, обладающих гипертензивным эффектом.

При осмотре обязательно оценивают общее состояние, измеряют АД на обеих руках, подсчитывают частоту сердечных сокращений, обращают внимание на возможную очаговую неврологическую симптоматику, проявления нарушения сознания (возбуждение, ступор, кома); признаки острой левожелудочковой недостаточности (тахипноэ, набухание шейных вен, периферические отеки, влажные хрипы при аускультации легких); оценивают симметричность пульсации на обеих руках; проводят пальпацию и аускультацию живота.

Из инструментальных и лабораторных методов исследования обязательна запись электрокардиограммы (ЭКГ) 12 отведений для исключения острого коронарного синдрома, при необходимости и возможности (если пациент в поликлинике или стационаре) исследуют клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с оценкой уровней электролитов, мочевины, креатинина. По показаниям проводят токсикологический анализ крови; исследование гормонов в крови; тест на беременность; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; эхокардиографию; компьютерную или магнитно-резонансную томографию головы, органов грудной клетки. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты дополнительно выполняют транспищеводную эхокардиографию или аортографию (табл. 1).

Таблица 1. Диагностика осложненных гипертонических кризов

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение гипертонических кризов имеет существенные отличия от лечения многих неотложных состояний в кардиологии, так как не существует единого алгоритма по ведению таких пациентов. Это связано с многообразием как патогенетических, так и клинических вариантов развития гипертонического криза, а также с особенностями лечения пациентов в зависимости от развившихся у них осложнений. Рандомизированные контролируемые многоцентровые исследования по оценке эффективности антигипертензивных препаратов при лечении гипертонических кризов отсутствуют. В различных рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии этому вопросу уделено мало внимания, при этом предлагаемая тактика лечения пациентов может существенно различаться, а некоторые из рекомендуемых неотложных гипотензивных препаратов не зарегистрированы в России.

Тактику лечения больных с гипертоническим кризом выбирают исходя из особенностей клинической картины и тяжести гипертонического криза. Если у больного неосложненный гипертонический криз, то лечение начинают амбулаторно с принимаемых внутрь антигипертензивных препаратов, несмотря на выраженную клиническую симптоматику. При неосложненном гипертоническом кризе возможно как пероральное, так сублингвальное применение лекарств, а при неэффективности - внутривенное введение препаратов (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение начинают немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 ч с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 ч) от начала терапии. В настоящее время чаще всего для купирования гипертонического криза используют короткодействующий нифедипин, однако это не рекомендовано. Отказ от применения нифедипина, особенно сублингвально, обоснован слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным, вплоть до гипотензии, снижением АД. Также для лечения неосложненного гипертонического криза не стоит использовать клонидин (непредсказуемый дозонезависимый эффект, способен вызывать ухудшение мозгового кровотока, имеет большое число побочных эффектов), спазмолитики папаверин и дротаверин (гипотензивная активность сомнительна), магния сульфат, особенно внутримышечно (внутримышечное введение болезненно и неэффективно, магнезиальное "оглушение" может замаскировать мозговую симптоматику при остром нарушении мозгового кровообращения и гипертензивной энцефалопатии). Препараты для приема внутрь для лечения неосложненного гипертонического криза представлены в табл 2.

Таблица 2. Лекарственные средства для купирования неосложненного гипертонического криза

* Входят в укладки для оказания скорой медицинской помощи по приказу МЗ РФ №549н от 07.08.2013 г. "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи"

При неосложненном гипертоническом кризе госпитализация в стационар показана:

• при впервые возникшем неосложненном гипертоническом кризе;
• при некупирующемся на догоспитальном этапе гипертоническом кризе;
• при повторных гипертонических кризах;
• у больных с неясным генезом артериальной гипертензии и необходимости в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы артериальной гипертензии;
• при рефрактерной к медикаментозной терапии артериальной гипертензии.

Пациентов с осложненным гипертоническим кризом нобходимо немедленно госпитализировать в стационар в отделение неотложной кардиологии, палату интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения или субарахноидальное кровоизлияние пациента госпитализируют в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. Лечение пациентов с осложненным гипертоническим кризом осуществляют с помощью внутривенного введения подходящего препарата при непрерывном контроле АД и имеющихся симптомов. Тактика лечения пациентов с осложненным гипертоническим кризом зависит от поражения органов-мишеней и существенно различается, однако в большинстве случаев резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, так как может привести к гипоперфузии и ишемии, вплоть до некроза органов-мишеней. Лекарственные препараты, наиболее часто применяемые при гипертоническом кризе, делятся на две основные группы: вазодилататоры и адреноблокаторы. К первым относятся: натрия нитропруссид, нитроглицерин, эналаприлат, гидралазин, нифедипин, нимодипин. Ко вторым - урапидил, эсмолол. В России в настоящее время не зарегистрированы: вазодилататор фенолдопам^℘, адреноблокаторы лабеталол^℘, фентоламин^℘. Тактика лечения пациентов с осложненным гипертоническим кризом и особенностями парентерально вводимых лекарственных средств представлена в табл. 3 и 4.

Рекомендации, содержащиеся в табл. 3 и 4, основаны на имеющихся немногочисленных исследованиях или на опубликованных рекомендациях. Однако при некоторых клинических ситуациях отсутствует согласованное мнение о целевом уровне снижения АД и тактике лечения пациентов. Нет данных о целевом уровне систолического АД у пациентов с расслаивающей аневризмой аорты, большинство исследователей склоняются к величине систолического АД 100-120 мм рт.ст, однако предлагается и величина систолического АД <140 мм рт.ст., что дает наглядный пример недостаточного числа рандомизированных исследований у пациентов с гипертоническим кризом. Особого внимания заслуживает лечение симпатоадреналовых гипертонических кризов при приеме кокаина и других наркотических средств, так как у этих пациентов лечение криза следует начинать с повторного внутривенного введения бензодиазепинов, и только в отсутствие снижения АД на фоне адекватной седации может быть использован нитроглицерин, урапидил или блокаторы кальциевых каналов; β-блокаторы (без предшествующего применения α-адреноблокаторов) не рекомендуются. При лечении гипертонического криза у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией оптимально сочетание бензодиазепинов, инфузионной терапии и приема β-блокаторов внутрь. Категорически противопоказаны клонидин, нифедипин. Отдельным вопросом стоит снижение артериального давления у пациентов с неврологическим дефицитом. Таким больным необходимо как можно более раннее выполнение компьютерной томографии головного мозга для уточнения диагноза, так как от этого зависят тактика снижения АД и его целевой уровень. Гипертензивная энцефалопатия - показание к контролируемому снижению артериального давления, но при ишемическом инсульте снижение АД может спровоцировать ухудшение состояния и прогноза у пациента. Снижение артериального давления в случае субарахноидального кровоизлияния и геморрагического инсульта - спорный вопрос, единое мнение по которому отсутствует. Лечение острой послеоперационной гипертензии - существенная проблема, связанная с увеличением количества амбулаторных оперативных вмешательств. Острая послеоперационная гипертензия развивается в пределах 2-6 ч после операции и часто связана с болевым синдромом после операции. Исследования по эффективности и безопасности применения антигипертензивных препаратов не проводили, целевой уровень АД при лечении этой категории больных не определяли. Гипертонический криз у беременной женщины всегда расценивают как неотложное состояние, требующее госпитализации. Для лечения следует использовать нифедипин (сублингвальное применение противопоказано) или метилдопу. При неэффективности возможно кратковременное применение натрия нитропруссида, гидралазина или клонидина. Для лечения преэклампсии с отеком легких препарат выбора - нитроглицерин. Его применение возможно не более 4 ч из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, так как при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны из-за риска развития фетопатии.

Диагностика и лечение такого часто встречающегося и известного практически любому врачу состояния, как гипертонический криз, - ответственная врачебная задача, требующая знаний терапии, кардиологии, неврологии и т.д. Тактику лечения гипертонического криза выбирают исходя из имеющихся симптомов и в зависимости от степени тяжести и возможных осложнений гипертонического криза.

Таблица 3. Лечение осложненного гипертонического криза

Таблица 4. Парентеральные лекарственные препараты для лечения осложненного гипертонического криза

• Препараты входят в укладки для оказания скорой медицинской помощи по приказу МЗ РФ №549н от 07.08.2013 г. "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи"