Нитраты до сих пор широко применяют в лечении кардиологических больных. Нитраты незаменимы в случаях, когда необходимо быстро устранить ишемию миокарда или острые проявления левожелудочковой сердечной недостаточности.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По составу
• Нитроглицерин.
• Изосорбида динитрат.
• Изосорбида мононитрат.

Лекарственные формы нитратов
• Для приема под язык или использования в виде аэрозоля (нитроглицерин, изосорбида динитрат).
• Для парентерального введения (нитроглицерин, изосорбида динитрат).
• Для наклеивания на десну в виде пленок (нитроглицерин, изосорбида динитрат).
• Для накожного применения в виде пластырей, мазей (нитроглицерин, изосорбида динитрат).
• Для приема внутрь (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат).

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Проникая в гладкомышечные клетки, нитраты служат источником оксида азота, который способствует расслаблению гладкомышечных клеток сосудов независимо от способности клеток эндотелия вырабатывать эндогенный оксид азота. Нитраты способствуют расширению коронарных артерий и артериол, что приводит к улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда и увеличению коллатерального кровотока. Нитраты воздействуют на сосуды большого круга кровообращения, вызывая расширение как периферических венозных сосудов, депонирующих кровь, так и артериол. Соответственно уменьшаются
преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок желудочков сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Эти механизмы лежат в основе противоишемического действия
нитратов, а также их способности уменьшать тяжесть проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Нитраты абсорбируются с поверхности слизистых оболочек, через кожу и желудочно-кишечный тракт. Наиболее быстрое появление и исчезновение эффекта отмечают при использовании таблеток нитроглицерина для подъязычного приема или аэрозоля (спрея). Таблетки изосорбида динитрата для сублингвального приема начинают действовать на 1–2 мин позже, однако их влияние более продолжительно. Внутривенная инфузия позволяет быстро титровать дозу препаратов; после уменьшения дозы гемодинамическое действие нитроглицерина прекращается быстрее, чем действие изосорбида динитрата. При
использовании таблеток для приема внутрь эффект нитратов наступает достаточно медленно, однако гемодинамическое и антиангинальное действие сохраняется несколько часов. Изосорбида мононитрат обладает почти 100% биодоступностью при приеме внутрь, не подвергается метаболизму в печени, выводится почками и имеет период полувыведения около 5 ч. При длительном поддержании повышенной концентрации действующего вещества в крови развивается толерантность к нитратам, приводящая к уменьшению выраженности и продолжительности их действия. Толерантность может развиваться на все
лекарственные формы нитратов.

ПОКАЗАНИЯ
• Устранение и профилактика ишемии миокарда при стабильной и нестабильной стенокардии, остром ИМ.
• Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких).
• АГ.
• ХСН.

Принципы подбора дозы. Нитроглицерин, а также изосорбида динитрат применяют как для неотложного устранения симптомов (таблетки для подъязычного приема, аэрозоль, внутривенное введение), так и для длительного лечения (таблетки, пластыри и мази). Изосорбида мононитрат существует только в виде таблеток для приема внутрь и не подходит для быстрого устранения симптомов. Дозу препаратов подбирают с учетом достигнутого клинического эффекта и показателей, отражающих их гемодинамическое действие. При этом невысокую начальную дозу препаратов постепенно увеличивают до исчезновения или уменьшения симптомов заболевания (ишемия миокарда, одышка), улучшения показателей гемодинамики (уровень АД) или появления неприемлемых побочных эффектов (головная боль и артериальная гипотензия). При САД не более 90 мм рт.ст. необходимо снизить дозу препарата, а при дальнейшем снижении САД прекратить введение.
Существует надежный способ предупреждения толерантности — неравномерное дозирование, при котором не менее 10–12 ч каждые сутки концентрация нитратов в крови должна оставаться достаточно низкой за счет назначения ЛС только в то время суток, когда ожидается возникновение симптомов, а также увеличения промежутка между применением продленных форм.
По этой причине таблетки продленного действия изосорбида динитрата и непролонгированные лекарственные формы изосорбида мононитрата необходимо принимать не чаще 2 раз в сутки с интервалом 7–8 ч, а пролонгированные лекарственные формы изосорбида мононитрата — не чаще 1 раза в сутки. Накожные пластыри и мази рекомендуют использовать не дольше 12 ч в сутки. Предотвратить возникновение приступов стенокардии в период прекращения действия нитратов помогают другие антиангинальные препараты (β-адреноблокаторы, БКК).
Чтобы не допустить возникновения синдрома отмены, прекращать длительное применение нитратов необходимо постепенно.

Препараты нитратов, дозы и особенности применения

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные противопоказания
• Индивидуальная непереносимость (аллергия, гиперчувствительность).
• Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (возможно развитие обморока).
• Артериальная гипотензия.
• Острый ИМ с вовлечением ПЖ.
• Выраженные тахикардия или брадикардия при остром ИМ.
• Неустраненная гиповолемия.
• Недавний прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (не менее 24 ч после приема силденафила или варденафила, не менее 48 ч после приема тадалафила).

Относительные противопоказания
• Легочное сердце.
• Тампонада сердца.
• Констриктивный перикардит.
• Выраженный митральный стеноз, тяжелый стеноз устья аорты (возможно развитие обморока).
• Анемия тяжелой степени.
• Внутричерепное кровоизлияние, недавняя травма головы (опасность повышения внутричерепного давления).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
• Головная боль —наиболее частый побочный эффект. При продолжении лечения головная боль может уменьшиться или исчезнуть.
• Артериальная гипотензия — наиболее серьезный побочный эффект. Для ее устранения обычно достаточно перейти в горизонтальное положение, в более тяжелых случаях может потребоваться придание ногам возвышенного положения, а также внутривенное введение жидкости и кратковременная инфузия вазопрессорных препаратов.
• Рефлекторная тахикардия. Этому эффекту противодействует одновременное использование β-адреноблокаторов.
• Выраженная брадикардия (рефлекс Бецольда–Яриша) при ИМ правого желудочка, нарушении диастолического заполнения желудочков сердца (тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжелый митральный стеноз).
• Повышение внутриглазного давления (у больных с глаукомой).
• При длительном применении высоких доз нитратов в редких случаях отмечают выраженную метгемоглобинемию, возникающую из-за окисления Hb. Ее риск повышен при
тяжелом нарушении функций печени. Для лечения этого осложнения назначают внутривенное введение метиленового синего (1–2 мг на 1 кг массы тела за 5 мин).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Сочетание с β-адреноблокаторами и/или БКК способствует увеличению антиангинального действия. Одновременное назначение нитратов и артериальных вазодилататоров может способствовать рефлекторной активации симпатической нервной системы и возникновению тахикардии. При одновременном назначении с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 существует опасность развития выраженной артериальной гипотензии. Внутривенное введение растворов с высокой концентрацией нитроглицерина, содержащих пропиленгликоль, бывает причиной резистентности к действию гепарина натрия, в результате чего необходимо увеличение дозы последнего во время инфузии нитроглицерина и ее снижение после прекращения введения нитрата.