Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия: актуальные вопросы диагностики и лечения.

Данный модуль основан на Рекомендациях по лечению артериальной гипертензии ESH/ESC (2013), разработанных Рабочей группой по лечению артериальной гипертензии Европейского общества артериальной гипертензии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского Общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC). Российское кардиологическое общество - ассоциированный член ESC. Согласно мнению европейских кардиологов, поддерживаемому их российскими коллегами, рекомендации ESH/ESC опираются на исследования с более высоким уровнем доказательности, чем Американские рекомендации (JNC 8, 2014).

Последний (четвертый) пересмотр российских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии был выпущен в 2010 г. и несколько отличается от текущих европейских рекомендаций.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОЛОГИЯ

Артериальной гипертензией называют синдром повышения артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях.

Повышенным АД называют:

- среднесуточное АД ≥130/80 мм рт.ст. (по данным суточного мониторирования АД);

- АД ≥135/85 мм рт.ст. (при самостоятельном измерении пациентом в домашних условиях);

- АД ≥140/90 мм рт.ст. (при измерении медицинским работником).

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) - хронически протекающее заболевание, основное проявление которого - артериальная гипертензия, не связанная с патологическими процессами. Следует отличать ее от симптоматических (вторичных) гипертензий, при которых повышение АД обусловлено известными и нередко устраняемыми причинами. Среди всех лиц с артериальной гипертензией доля пациентов с гипертонической болезнью составляет около 90%; на долю симптоматических артериальных гипертензий суммарно приходится около 10%.

Гипертоническая болезнь - гетерогенное заболевание с разными клинико-патогенетическими вариантами и различными, чаще множественными, механизмами развития.

Наиболее доказанной в развитии гипертонической болезни представляется в настоящее время роль следующих факторов:

- нарушение регуляции тонуса сосудов (постоянное повышение сосудистого сопротивления);

- избыточное поступление натрия;

- задержка натрия почками;

- нарушение работы системы "ренин-ангиотензин-альдостерон" с повышением уровня ренина плазмы;

- повышение симпатической активности;

- дисфункция эндотелия;

- нарушения работы белков-транспортеров клеточной мембраны;

- инсулинорезистентность (гиперинсулинемия);

К основным причинам симптоматических гипертензий относят следующие (табл. 1).

Таблица 1. Основные причины вторичных артериальных гипертензий (по В.И. Подзолкову)

Тип	Подтип	Заболевания
Почечные (до 50% всех симптоматических)	Ренопаренхиматозные	Хронический гломерулонефрит Хронический пиелонефрит Диабетическая нефропатия Поликистоз почек Амилоидоз почек Аномалии развития почечной паренхимы Рентгеноконтрастная нефропатия Злокачественные новообразования почек Ренинпродуцирующая опухоль (ренинома) Синдром Лиддла
Почечные (до 50% всех симптоматических)	Вазоренальные	Стеноз почечных артерий Фибромускулярная дисплазия почечных артерий Неспецифический аортоартериит Аномалии развития почечных артерий Тромбоз почечных артерий
Эндокринные	Надпочечниковые	Первичный гиперальдостеронизм Опухоли мозгового вещества Синдром Кушинга
	Тиреоидные	Тиреотоксикоз Гипотиреоз
	Гипофизарные	Болезнь Кушинга Акромегалия
	Гиперпаратиреоз	-
	Климактерические	-
Гемодинамические	-	Коарктация аорты Васкулиты, в том числе неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) Диффузные заболевания соединительной ткани Недостаточность аортального клапана
Центрогенные	-	Опухоль головного мозга Бульбарный полиомиелит Внутричерепная гипертензия
Ятрогенные	-	Пероральные контрацептивы Кортикостероиды Нестероидные противовоспалительные средства Эпоэтин альфа/бета Циклоспорин и такролимус Адреномиметики Пищевые добавки и безрецептурные препараты, содержащие эфедру, лакрицу, горький апельсин
Синдром обструктивного ночного апноэ	-	-
Артериальная гипертензия при беременности	-	-

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

"Артериальная гипертензия - наиболее важная из потенциально предотвратимых причин смерти в мире" (Всемирная организация здравоохранения).

Артериальная гипертензия - основной модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска. Длительное повышение АД тесно связано с развитием смертельных и несмертельных инфарктов миокарда и инсультов, а также с ускорением прогрессирования сердечной недостаточности, поражения сосудов периферических артерий, хронических заболеваний почек.

Распространенность артериальной гипертензии в России составляет порядка 40%, при этом 30% лиц с диагностированным заболеванием не принимают регулярной антигипертензивной терапии, около 20% лиц с артериальной гипертензией не знают о ее наличии, лишь немногим более 20% пациентов получают адекватную терапию, которая позволяет поддерживать АД на целевом уровне.

Поскольку величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего сердечно-сосудистого риска, у пациента с артериальной гипертензией следует всегда оценивать такой риск и вносить его в диагноз. Общий сердечно-сосудистый риск зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

В России используют 2 основные системы оценки риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний - SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation, методика вычисления сердечно-сосудистого риска) и модифицированную Фремингемскую.

Модель SCORE помогает оценить риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца или других заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом (рис. 1). Применяется у лиц старше 40 лет, в основном для экспресс-оценки риска. Учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и общего холестерина. Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет менее 1%, среднему риску - 1-4%, высокому - 5-9% и очень высокому риску - 10% и более.

mb12

Рис. 1. Шкала оценки сердечно-сосудистого риска SCORE

Фремингемская шкала отличается учетом собственно факторов риска, поражения органов-мишеней, сахарного диабета, метаболического синдрома и ассоциированных клинических состояний. Она имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия артериальной гипертензии, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других препаратах), которая зависит от начального уровня общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск сердечно-сосудистых осложнений определяется после завершения полного обследования пациента. Низкому риску соответствует вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них в течение ближайших 10 лет менее 15%, среднему риску - 15-20%, высокому - 20-30% и очень высокому риску - более 30%.

Современная трактовка понятий компонентов сердечно-сосудистого риска соответственно Фремингемской модели приведена в табл. 2, а стратификация пациентов согласно этой модели - в табл. 3.

Таблица 2. Компоненты системы оценки сердечно-сосудистого риска при артериальной гипертензии

Факторы риска

Мужской пол

Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение

Дислипидемия

Общий холестерин >4,9 ммоль/л (1,9 г/л) и/или

Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (1,15 г/л) и/или

Холестерин липопротеинов высокой плотности: <1,0 ммоль/л (0,4 г/л) у мужчин, <1,2 ммоль/л (0,46 г/л) у женщин и/или

Триглицериды >1,7 ммоль/л (0,15 г/л)

Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (0,102-0,125 г/л)

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение (индекс массы тела ≥30 кг/м²)

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Поражение органов-мишеней

Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова-Лайона >3,5 мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мВ×мс) или

Эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (индекс массы левого желудочка >115 г/м² у мужчин, 95 г/м² у женщин)

Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или бляшка

Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/с

Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

Хроническая болезнь почек с расчетной скоростью клубочковой фильтрации 30-60 мл в минуту на 1,73 м²

Микроальбуминурия (30-300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину 30-300 мг/г (3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)

Метаболический синдром (основной + 2 дополнительных критерия)

Основной критерий - абдоминальное ожирение (объем талии >94 см для мужчин и >80 см для женщин)

Дополнительные критерии: АД ≥130/85 мм рт.ст., холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности <1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, триглицериды >1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе: глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л

Сахарный диабет

Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (1,26 г/л) при двух измерениях подряд и/или

Hb_A1c >7% (53 ммоль/моль) и/или

Глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л (1,98 г/л)

Ассоциированные клинические состояния

Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака

Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом чрескожной реваскуляризации или аортокоронарного шунтирования

Сердечная недостаточность, в том числе с сохранной фракцией выброса

Клинически манифестное поражение периферических артерий

Хроническая болезнь почек с расчетной скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин на 1,73 м²; протеинурия (>300 мг в сутки)

Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Таблица 3. Стратификация сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией (Фремингемская шкала в модификации Европейского общества кардиологов)

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания	Артериальное давление, мм рт.ст.
	высокое нормальное САД до 130 или ДАД 85-89	АГ I степени САД 140-159 или ДАД 90-99	АГ II степени САД 160-179 или ДАД 100-109	АГ III степени САД ≥180 или ДАД ≥110
Других факторов риска нет	-	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
1-2 фактора риска	Низкий риск	Средний риск	Средний и высокий риск	Высокий риск
3 и более факторов риска	Низкий и средний риск	Средний и высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
Поражение органов-мишеней, хроническая болезнь почек III стадии или диабет	Средний и высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий и очень высокий риск
Клинически манифестные сердечно-сосудистые заболевания, хроническая болезнь почек ≥IV стадии или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

АГ - артериальная гипертензия, ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление

Таким образом, при оценке пациентов с артериальной гипертензией следует сразу выделить группы больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, которым показана медикаментозная терапия. Среди них лица хотя бы с одним из нижеперечисленных факторов.

Систолическое АД ≥180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст.
Систолическое АД >160 мм рт.ст. при низком диастолическом АД (<70 мм рт.ст.).
Сахарный диабет.
Метаболический синдром.
≥3 факторов риска.
Поражение органов мишеней:
- гипертрофия левого желудочка, по данным электрокардиографии (ЭКГ) или эхокардиографии;
- ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии (толщина интима-медиа >0,9 мм или атеросклеротическая бляшка) - увеличение жесткости стенки артерий;
- умеренное повышение сывороточного креатинина;
- уменьшение скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина;
- микроальбуминурия или протеинурия.
Ассоциированные клинические состояния.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Артериальную гипертензию принято классифицировать по степеням (табл. 4) и (традиционно в России) стадиям (табл. 5). Кроме того, при формулировке диагноза обязательно должен быть указан риск сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3).

Таблица 4. Классификация артериального давления по степеням

Категории артериального давления	САД	-	ДАД
Оптимальное	<120	и	<80
Нормальное	120-129	и/или	80-84
Высокое нормальное	130-139	и/или	85-89
Артериальная гипертензия I степени	140-159	и/или	90-99
Артериальная гипертензия II степени	160-179	и/или	100-109
Артериальная гипертензия III степени	>180	и/или	>110
Изолированная систолическая артериальная гипертензия	>140	и	<90

Категория артериального давления определяется по наивысшему значению, неважно, систолическому или диастолическому. Изолированной систолической артериальной гипертензии следует присваивать степень I, II или III в зависимости от того, в какой из указанных диапазонов попадают значения систолического АД.

Таблица 5. Классификация гипертонической болезни по стадиям (применяется традиционно в России)

Стадия гипертонической болезни	Критерий
I	Отсутствие поражения органов-мишеней
II	Наличие поражения органов-мишеней
III	Наличие ассоциированных клинических состояний

К отдельным, "особым", формам артериальной гипертензии относят артериальную гипертензию "белого халата" ("офисная гипертензия", изолированная клиническая артериальная гипертензия), "маскированную" артериальную гипертензию (изолированная амбулаторная артериальная гипертензия) и изолированную систолическую артериальную гипертензию.

"Артериальная гипертензия белого халата" диагностируется, если АД, измеренное в кабинете врача, составляет ≥140/90 мм рт.ст. не менее чем в 3 случаях при нормальных значениях АД дома и по данным суточного мониторирования АД. "Артериальная гипертензия белого халата" чаще встречается у лиц пожилого возраста и у женщин. Сердечно-сосудистый риск у таких пациентов ниже, чем у больных с постоянной артериальной гипертензией, но выше, чем у нормотензивных лиц. Таким пациентам рекомендуют изменение образа жизни, а при высоком сердечно-сосудистом риске и/или поражении органов-мишеней - медикаментозную терапию.

При "маскированной" артериальной гипертензии, наоборот, при измерении АД в медицинском учреждении выявляются нормальные величины АД, но результаты самоконтроля АД и/или суточного мониторирования АД указывают на наличие артериальной гипертензии. Информации о маскированной артериальной гипертензии пока мало, но известно, что она выявляется примерно у 12-15% лиц в общей популяции. У этих пациентов по сравнению с нормотониками чаще выявляются факторы риска, поражение органов-мишеней, а риск сердечно-сосудистых осложнений практически такой же, как у пациентов с артериальной гипертензией.

Изолированную систолическую артериальную гипертензию многие кардиологи считают отдельным состоянием, обусловленным повышением жесткости стенки артерий в пожилом возрасте. При изолированной систолической артериальной гипертензии увеличено систолическое АД и снижено диастолическое. Высокое систолическое АД - важный фактор развития гипертрофии левого желудочка сердца, а низкое диастолическое АД способствует ухудшению коронарного кровотока. У пожилых лиц изолированная систолическая артериальная гипертензия - наиболее частая форма артериальной гипертензии (до 80-90% всех случаев артериальной гипертензии), она сопровождается более выраженным увеличением сердечно-сосудистого риска, чем систоло-диастолическая артериальная гипертензия (при сравнимых величинах систолического АД).

Более того, низкий уровень диастолического АД (60-70 мм рт.ст. и ниже) ассоциирован с дополнительным повышением риска.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии (4-й пересмотр, 2010) вначале следует указать характер артериальной гипертензии (первичный или вторичный), затем - стадию, степень (при впервые диагностированной артериальной гипертензии) или достигнутую степень (на фоне терапии), факторы сердечно-сосудистого риска и его уровень.

При отсутствии ассоциированных клинических состояний термин "гипертоническая болезнь" в силу своей высокой прогностической значимости закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии ассоциированных клинических состояний, сопровождаемых высокой степенью нарушения функции или протекающих в острой форме (например, острый коронарный синдром), гипертоническая болезнь в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию.

При вторичных формах артериальной гипертензии последняя, как правило, занимает не первое место в структуре диагноза.

Примеры формулировки диагностических заключений.

Гипертоническая болезнь I стадии. Степень артериальной гипертензии II. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
Гипертоническая болезнь II стадии. Достигнутая степень артериальной гипертензии III. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии. Степень артериальной гипертензии II. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь II стадии. Достигнутая степень артериальной гипертензии II. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень артериальной гипертензии I. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь I стадии. Степень артериальной гипертензии I. Сахарный диабет типа 2. Риск 3 (высокий).
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень артериальной гипертензии I. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь II стадии. Степень артериальной гипертензии III. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Феохромоцитома правого надпочечника. Степень артериальной гипертензии III. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика артериальной гипертензии и последующее обследование включают следующие этапы:

повторные измерения АД;
выяснение жалоб и сбор анамнеза;
физикальное обследование;
лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на I этапе и более сложные на II этапе обследования.

Задачи диагностики:

определение стабильности повышения АД и степени тяжести артериальной гипертензии;
оценка общего сердечно-сосудистого риска и выявление других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, других заболеваний (сахарный диабет, фибрилляция предсердий, нарушения когнитивной функции, частые падения, шаткость при ходьбе и т.д.), которые могут повлиять на выбор лечебной тактики, прогноз и эффективность лечения;
исключение вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии или идентификация ее формы.

Измерение артериального давления

Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в амбулаторных условиях (офисное АД) или в стационаре (клиническое АД). АД также может регистрироваться самим пациентом или родственниками в домашних условиях - самоконтроль АД. Суточное мониторирование АД выполняют медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики артериальной гипертензии, определения степени ее тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению.

Положение пациента

Пациент сидит в удобной позе; рука на столе на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, ее нижний край - на 2 см выше локтевого сгиба.

Условия измерения артериального давления

исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием;
не рекомендуется курить в течение 30 мин до измерения АД;
отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

Оснащение

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); необходимо иметь большую и маленькую манжеты для полных и худых рук соответственно.

Кратность измерения

Для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты.
При разнице >5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение.
За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
Для диагностики артериальной гипертензии при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев.
При выраженном повышении АД и поражении органов-мишеней, высоком и очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений повторные измерения АД проводятся через несколько дней.

Техника измерения

Быстро накачать воздух в манжету до величины давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое АД (по исчезновению пульса).
Снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт.ст. в секунду.
Величина давления, при котором появляется первый тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).
Величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД; у детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных следует ориентироваться на 4-ю фазу тонов (резкое их ослабление).
Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше.
У больных старше 65 лет при сахарном диабете и у лиц, получающих антигипертензивную терапию, следует также измерить АД через 2 мин пребывания в положении стоя для диагностики ортостатической гипотензии.
Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке; для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плечевого индекса измеряют систолическое АД с помощью манжеты, расположенной на лодыжке и/или ультразвуковым методом.
Частота сердечных сокращений (ЧСС) подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 с) после второго измерения АД в положении сидя.

Измерение артериального давления в домашних условиях (самоконтроль артериального давления)

Показатели АД, полученные в домашних условиях, важны при диагностике артериальной гипертензии и контроле эффективности лечения. Артериальную гипертензию можно диагностировать, когда АД при измерении в домашних условиях превышает 130/80 мм рт.ст. Для самоконтроля АД можно использовать как традиционные стрелочные тонометры, так и более популярные в последнее время автоматические и полуавтоматические приборы. Измерениям, полученным с помощью приборов, измеряющих АД на запястье или пальцах кисти, доверять не следует из-за их низкой точности.

Величины АД, полученные при самоконтроле АД, позволяют получать дополнительную информацию о прогнозе сердечно-сосудистых осложнений. Самоконтроль АД показан при подозрении на гипертензию "белого халата", при необходимости длительного контроля АД на фоне медикаментозного лечения, при артериальной гипертензии, резистентной к лечению. Самоконтроль АД может применяться при диагностике и лечении артериальной гипертензии у беременных, у пациентов с сахарным диабетом, у пожилых лиц. Самоконтроль АД в силу своей простоты способствует увеличению приверженности пациентов лечению. Тем не менее есть ситуации, когда самоконтроль АД лучше не применять. К ним относятся:

отсутствие манжеты подходящего размера при слишком большой окружности плеча;
выраженная нерегулярность пульса (нередко при фибрилляции предсердий у пожилых);
очень выраженное повышение жесткости стенки сосудов (применяемый в большинстве электронных аппаратов осциллометрический метод может давать искаженные результаты);
невозможность выполнения рекомендаций (например, вследствие когнитивных нарушений);
при усилении тревожности больного на фоне неоднократных измерений АД, что обусловливает частую и нерациональную смену применяемых препаратов.

Суточное мониторирование артериального давления

Дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной активности и в ночные часы, более тесно связано с изменениями в органах-мишенях; более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, так как позволяет уменьшить эффект "белого халата" и плацебо. Суточное мониторирование АД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции: определяет суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию (dippers и non-dippers), динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Основные показания к суточному мониторированию АД:

повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля;
высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом факторов риска и отсутствием характерных для артериальной гипертензии изменений органов-мишеней;
нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом факторов риска и/или наличием характерных для артериальной гипертензии изменений органов-мишеней;
большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля;
резистентность к терапии;
эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных сахарным диабетом;
артериальной гипертензии у беременных и подозрение на преэклампсию.

Сбор анамнеза

Основные аспекты, на которые следует обратить внимание, перечислены в табл. 6.

Таблица 6. Сбор анамнеза при артериальной гипертензии

1. Длительность и прежние значения повышенного АД, включая домашние

2. Вторичная гипертензия

семейный анамнез хронической болезни почек (поликистоз почек)

наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек)

прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эпоэтин альфа/бета, циклоспорин; кокаин, амфетамины

повторные эпизоды потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома)

периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм)

симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы

3. Факторы риска

семейный и личный анамнез артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета (оценить принимаемые препараты, гликемию, полиурию)

курение

нерациональное питание

ожирение

низкая физическая активность

храп и указания на ночное апноэ (необходим сбор информации и от родственников)

низкая масса тела при рождении

4. Анамнез и симптомы поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний

головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака или инсульт в анамнезе, чувствительные или двигательные нарушения

сердце: боль в груди, одышка, отеки нижних конечностей, инфаркт миокарда, обмороки, сердцебиение в анамнезе, аритмии, особенно фибрилляция предсердий

почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки

периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

наличие в прошлом оперативных вмешательств по реваскуляризации сонных, коронарных или периферических артерий

5. Лечение артериальной гипертензии

текущая антигипертензивная терапия

предшествующая антигипертензивная терапия

данные о приверженности или недостаточной приверженности лечению

эффективность и побочные эффекты препаратов

Физикальное обследование

Физикальное обследование больного артериальной гипертензией направлено на выявление факторов риска, признаков вторичного характера артериальной гипертензии и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела в кг/м² и окружность талии. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер артериальной гипертензии и органные поражения, представлены в табл. 7.

Таблица 7. Физикальное обследование при артериальной гипертензии

1. Симптомы, позволяющие предполагать вторичную артериальную гипертензию

признаки синдрома Кушинга

кожные проявления нейрофиброматоза (может указывать на феохромоцитому)

увеличение почек при пальпации (поликистоз)

наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертензия)

шумы в сердце и в грудной клетке (коарктация и другие заболевания аорты)

ослабление и запаздывание пульсации на бедренной артерии, снижение АД в бедренной артерии, в сравнении с АД, одновременно измеренным на плечевой артерии (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей)

разница АД на правой и левой руке (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии)

2. Признаки поражения органов-мишеней

головной мозг: двигательные или чувствительные нарушения

сетчатка: изменения сосудов глазного дна

сердце: ЧСС, наличие III или IV тона, шумы, нарушения ритма, смещение верхушечного толчка латерально, признаки хронической сердечной недостаточности (хрипы в легких, периферические отеки)

периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, ишемические язвы на коже

сонные артерии: систолический шум

3. Признаки ожирения

расчет индекса массы тела (масса тела /рост²): избыточная масса тела - 25-29,9 кг/м², ожирение - более 30 кг/м²

окружность талии, измеренная в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости, у мужчин >102 см, у женщин >88 см

Лабораторное и инструментальное обследование

При обследовании больного артериальной гипертензией необходимо идти от простых методов исследования к более сложным (табл. 8). На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого больного в плане диагностики артериальной гипертензии. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер артериальной гипертензии, и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной артериальной гипертензии, оценки факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер артериальной гипертензии и оценить состояние больных при ее осложненном течении.

Таблица 8. Лабораторные и инструментальные методы обследования

1. Стандартные исследования

общий анализ крови

глюкоза плазмы натощак

общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицериды

калий и натрий сыворотки

мочевая кислота сыворотки

креатинин сыворотки (с расчетом клиренса креатинина по Кокрофту-Голту или скорость клубочковой фильтрации по MDRD) (Modification of Diet in Renal Disease, изменение питания при почечных болезнях)

анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске

ЭКГ в 12 отведениях

2. Дополнительные методы обследования с учетом анамнеза, данных физикального обследования и результатов стандартных лабораторных анализов

гликированный гемоглобин (Hb_A_1c), если глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л (1,02 г/л) или если ранее был поставлен диагноз сахарного диабета

количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок по тест-полоске)

домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД

эхокардиография

холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий)

ультразвуковое исследование (УЗИ) брахиоцефальных артерий

УЗИ почечных артерий

УЗИ почек и надпочечников

измерение скорости пульсовой волны

лодыжечно-плечевой индекс

фундоскопия

3. Расширенное обследование (обычно проводится соответствующими специалистами)

углубленный поиск признаков поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов, обязателен при резистентной и осложненной артериальной гипертензии

выявление вторичных форм артериальной гипертензии: исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников, почек и головного мозга, компьютерная или магнитно-резонансная ангиография

Исследование состояния органов-мишеней

Такое исследование имеет большое значение, поскольку позволяет не только определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, но и проследить за состоянием больных в динамике, оценить эффективность и безопасность антигипертензивной терапии. Для выявления поражения органов-мишеней используют дополнительные методы исследования сердца, магистральных артерий, почек, головного мозга. Выполнение этих исследований показано, если они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения пациента.

Сердце - выполняются ЭКГ и эхокардиография. ЭКГ используют для диагностики гипертрофии левого желудочка, ишемии, нарушений ритма и проводимости, расширения левого предсердия.

Наиболее специфичные (но не чувствительные) ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка:

индекс Соколова-Лайона (SV₁+RV₅>35 мм);
модифицированный индекс Соколова-Лайона (в грудных отведениях самый большой зубец S + самый большой зубец R >35 мм);
RaVL >11 мм;
корнельское произведение: (RaVL+SV₅) мм × QRS мс >2440 мм×мс;
корнельский показатель (RaVL+SV₃) ≥20 мм для женщин, (RaVL+SV₃) ≥28 мм для мужчин.

Для повышения чувствительности выявления гипертрофии левого желудочка следует рассчитывать индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) с помощью эхокардиографии [3]. Верхнее значение нормы для этого показателя составляет 115 г/м² для мужчин и 95 г/м² для женщин.

Формула для оценки ИММЛЖ (г/м²) по показателям стандартной эхокардиографии:

ИММЛЖ =M/S,

где M - масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г; S - площадь поверхности тела, м²

M=1,04×[(T_мж+T_зс+L)³-L³]-13,6,

где T_мж - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП), см; T_зс - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗС), см; L - конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР), см (формула Р. Деверу)

S=0,007184×m^0,425h^0,725,

где m - масса тела, кг; h - рост, см (формула Дюбуа и Дюбуа)

По соотношению толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и его радиуса (РЛЖ), а также с учетом величины ИММЛЖ можно определить тип ремоделирования левого желудочка (табл. 9). Прогностически наименее благоприятна концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Таблица 9. Определение типа ремоделирования левого желудочка

ТЗСЛЖ/РЛЖ	ИММЛЖ	Тип гипертрофии
>0,42	Увеличен	Концентрическая
>0,42	Норма	Концентрическое ремоделирование
<0,42	Увеличен	Эксцентрическая

Сосуды. Для диагностики поражения магистральных артериальных сосудов при артериальной гипертензии проводят УЗИ общей сонной артерии, что позволяет выявить признаки ремоделирования (гипертрофии) ее стенки по увеличению толщины комплекса интима-медиа >0,9 мм. Толщина интима-медиа >1,5 мм, или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии, расценивается как признак ее атеросклеротического поражения.

С помощью допплерографии на сосудах лодыжки и плеча или измерения на них АД можно рассчитать лодыжечно-плечевой индекс. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.

Существует высокая степень корреляции между вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений и жесткостью крупных артерий эластического типа, оцениваемой по величине скорости распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями. Наибольшая вероятность осложнений наблюдается при повышении скорости пульсовой волны более 12 м/с.

Почки. Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови и экскрецию белка с мочой. Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта или скорость клубочковой фильтрации по MDRD-формуле (более точный метод) или формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration, Коллаборация по вопросам эпидемиологии хронических болезней почек) [4]. Клиренс креатинина ниже 60 мл/мин, или скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин на 1,73 м², свидетельствует о начальных изменениях функции почек (ранняя стадия хронической болезни почек) даже при нормальном уровне креатинина в крови. Исследование мочи на альбумин с помощью тест-полосок проводят всем пациентам. При отрицательном результате рекомендуется использование специальных методов для выявления микроальбуминурии (30-300 мг в сутки). Микроальбуминурия подтверждает наличие у пациента нефропатии - важного предиктора сердечно-сосудистых осложнений. Показано определение концентрации мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемия часто наблюдается при нелеченой артериальной гипертензии, особенно в рамках метаболического синдрома, и может коррелировать с нефроангиосклерозом.

Глаза. Исследование сосудов глазного дна целесообразно у молодых пациентов и больных с тяжелой артериальной гипертензией. Небольшие изменения сосудов сетчатки часто неспецифичны. Выраженные изменения (кровоизлияния, экссудаты и отек соска зрительного нерва) у больных с тяжелой артериальной гипертензией ассоциируются с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Головной мозг. Пожилым пациентам с артериальной гипертензией для выявления снижения когнитивных функций нередко проводят тесты с использованием специальных опросников. При выявлении когнитивной дисфункции целесообразно проведение КТ или МРТ, которые позволяют уточнить наличие, характер и локализацию патологических изменений, выявить зоны лейкоареоза и бессимптомно перенесенные инсульты. Эти методы высокоинформативны, но дорогостоящи и не всегда доступны.

Исключение вторичного характера артериальной гипертензии

Данный вопрос имеет большое значение как для кардиологов, так и для врачей первичного звена. При адекватной диагностике и лечении больных с вторичными формами артериальной гипертензии можно полностью ее излечить или, по крайней мере, добиться улучшения контроля АД и снижения сердечно-сосудистого риска. По этой причине в качестве разумной меры предосторожности всем больным нужно проводить простой скрининг на вторичные формы артериальной гипертензии. Этот скрининг включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование (см. ранее) и стандартные лабораторные тесты, которые приведены в табл. 10.

Таблица 10. Клинические проявления и диагностика вторичной гипертензии

Причины	Клинические проявления		Диагностика
Причины	анамнез	физикальное обследование	лабораторное и инструментальное обследование	обследование первой линии	подтверждающие методы обследования
Частые причины
Паренхима- тозные заболевания почек	Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление обезболивающими, семейная отягощенность по поликистозу почек	Образования брюшной полости (при поликистозе почек)	Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение скорости клубочковой фильтрации	УЗИ почек	Подробное обследование по поводу заболевания почек
Стеноз почечной артерии	Фибромускулярная дисплазия: раннее начало артериальной гипертензии, особенно у женщин. Атеросклероти- ческий стеноз: внезапное начало артериальной гипертензии, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких	Шум в проекции почечной артерии	Разница длины почек >1,5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы	Дуплексная допплеровская ультрасонография почек	Магнитно-резонансная ангиография, мультиспиральная КТ, внутриарте- риальная цифровая субтракционная ангиография
Первичный гиперальдосте- ронизм	Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней артериальной гипертензии и цереброваску- лярным событиям в возрасте до 40 лет	Нарушения сердечного ритма (при тяжелой гипокалиемии)	Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике	Отношение альдостерона к ренину в стандартизован- ных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему	Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией изотонического раствора натрия хлорида, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом); КТ надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников
Редкие причины
Феохромоцитома	Пароксизмальная артериальная гипертензия или кризы на фоне постоянной артериальной гипертензии; головная боль, потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по феохромоцитоме	Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета "кофе с молоком", нейрофибромы)	Случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников)	Определение фракции метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме	КТ или МРТ брюшной полости и таза; сцинтиграфия с йобенгуаном (¹²³I-мета-йодобензил- гуанидином); генетический скрининг на патологические мутации
Синдром Кушинга	Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения	Характерный внешний вид (центральное ожирение, "климактерический горбик", стрии, гирсутизм)	Гипергликемия	Суточная экскреция кортизола с мочой	Пробы с дексаметазоном

ЛЕЧЕНИЕ

Основные цели лечения артериальной гипертензии:

снижение сердечно-сосудистого риска (чем более выражена степень снижения АД в пределах целевых уровней, тем выше благоприятное действие на прогноз);
уменьшение риска развития хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности.

Фармакологическое лечение необходимо у большинства больных с артериальной гипертензией.

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии (в сочетании с немедикаментозными лечебными подходами) при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений способствует значительному улучшению сердечно-сосудистого прогноза (с уменьшением риска развития смертельных и несмертельных мозговых инсультов и инфарктов миокарда) и прогноза в отношении функции почек.

Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило, в течение всей жизни. Понятие курсового лечения к антигипертензивной терапии неприменимо.

Следует всегда учитывать возможные риски терапии и ее осложнения. У пожилых лиц особенно велика вероятность развития побочных эффектов и нежелательных взаимодействий лекарственных средств на фоне полипрагмазии. Большое значение имеет коррекция модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (курения, дислипидемии, абдоминального ожирения, сахарного диабета).

Врачебная тактика

В целом медикаментозную терапию следует немедленно начинать больным артериальной гипертензией II степени с 3 и более факторами сердечно-сосудистого риска, а также пациентам с артериальной гипертензией III степени с любым количеством факторов риска (см. табл. 11). У лиц с артериальной гипертензией II степени и 1-2 факторами риска допустима попытка изменения образа жизни в течение нескольких недель, при неэффективности которой также необходимо начало антигипертензивной терапии. Любая степень гипертензии с поражением органов-мишеней или ассоциированными клиническими состояниями требует немедленного начала антигипертензивной терапии.

Тем не менее в соответствии с последними европейскими рекомендациями изменились некоторые представления о начале лечения артериальной гипертензии в отдельных группах населения.

До получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензивную терапию лицам с высоким нормальным АД - 130-139/85-89 мм рт.ст. Эта рекомендация распространяется не только на лиц, не имеющих сопутствующих сердечно-сосудистых поражений, но и на пациентов с уже имеющимися факторами риска.

Пожилым с артериальной гипертензией медикаментозную терапию следует начинать при уровнях систолического АД ≥160 мм рт.ст. Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет при хорошей переносимости и при уровне систолического АД в пределах 140-159 мм рт.ст.

Пока также не рекомендуется начинать антигипертензивную терапию у молодых лиц с изолированным повышением систолического АД на плечевой артерии. Необходимы меры по изменению образа жизни и тщательное медицинское наблюдения за ними.

Таблица 11. Ведение пациентов с различными уровнями артериального давления

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания	Артериальное давление, мм рт.ст.
	высокое нормальное САД до 130 или ДАД 85-89	АГ I степени САД 140-159 или ДАД 90-99	АГ II степени САД 160-179 или ДАД 100-109	АГ III степени САД ≥180 или ДАД ≥110
Других факторов риска нет	Коррекция АД не требуется	Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев. Затем назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни в течение нескольких недель. Затем назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни. Немедленно назначить фармакотерапию, цель <140/90
1-2 фактора риска	Изменение образа жизни. Коррекция АД не требуется	Изменение образа жизни в течение нескольких недель. Затем назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни в течение нескольких недель. Затем назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни. Немедленно назначить фармакотерапию, цель <140/90
3 и более факторов риска	Изменение образа жизни. Коррекция АД не требуется	Изменение образа жизни в течение нескольких недель. Затем назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни. Назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни. Немедленно назначить фармакотерапию, цель <140/90
Поражение органов-мишеней, хроническая болезнь почек III стадии или сахарный диабет	Изменение образа жизни. Коррекция АД не требуется	Изменение образа жизни. Назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни. Назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни. Немедленно назначить фармакотерапию, цель <140/90
Клинически манифестные сердечно-сосудистые заболевания, хроническая болезнь почек ≥IV стадии или сахарный диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска	Изменение образа жизни. Коррекция АД не требуется	Изменение образа жизни. Назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни. Назначить фармакотерапию, цель <140/90	Изменение образа жизни. Немедленно назначить фармакотерапию, цель <140/90

Целевые показатели АД

Целевое значение систолического АД <140 мм рт.ст. рекомендовано:

у пациентов с низким и средним сердечно-сосудистым риском;
у больных сахарным диабетом;
у больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку;
у больных хронической болезнью почек, в том числе диабетического происхождения;
у больных хронической болезнью почек диабетической и недиабетической этиологии.

У пациентов пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем систолического АД ≥160 мм рт.ст. цели при снижении систолического АД могут быть более гибкими - до 140-150 мм рт.ст. Лишь если их общее состояние позволяет (нет тяжелых заболеваний внутренних органов), можно попытаться снизить систолическое АД до <140 мм рт.ст., в то время как у пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья целевые значения систолического АД следует выбирать в зависимости от индивидуальной переносимости.

У лиц старше 80 лет с исходным систолическим АД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижать систолическое АД до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья.

В качестве целевого значения диастолического АД всегда рекомендуется <90 мм рт.ст., кроме больных сахарным диабетом, для которых целевое значение составляет <85 мм рт.ст. Значения диастолического АД от 80 до 85 мм рт.ст. безопасны и хорошо переносятся.

Немедикаментозная терапия

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуют всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию. Они позволяют снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивной терапии и повысить их эффективность; благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска; осуществить первичную профилактику гипертонической болезни у больных с высоким нормальным АД и у имеющих факторы риска.

Немедикаментозные методы включают:

отказ от курения (не влияет на величину АД, но улучшает общий профиль сердечно-сосудистого риска);
снижение массы тела (индекс массы тела <30 кг/м²) (стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического АД на 1,5-3 мм рт.ст., диастолического АД - на 1-2 мм рт.ст.);
потребление алкогольных напитков менее 30 г в сутки (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и 20 г в сутки для женщин;
увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная динамическая физическая нагрузка типа быстрой ходьбы, бега, катания на велосипеде, плавания по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю (снижает систолическое АД / диастолическое АД - на 6,9/4,9 мм рт.ст.);
снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки (приводит к снижению систолического АД на 4-6 мм рт.ст., диастолического АД - на 2-3 мм рт.ст.); весьма действенна рекомендация убрать со стола солонку;
изменение режима питания с увеличением потребления овощей и фруктов до 300 г в сутки, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров и введением в рацион рыбы (не менее 2 раз в неделю).

Медикаментозная терапия

К основным ее принципам относятся:

предпочтение препаратов продленного действия (ретардных форм) - улучшает приверженность пациентов терапии;
активное использование комбинированных лекарственных форм (особенно фиксированных комбинаций) - учет различных звеньев патогенеза артериальной гипертензии;
начало терапии с малых доз, которые при необходимости можно повышать, - профилактика ортостатической гипотензии;
регулярный осмотр пациента с контролем АД и показателями эффективности терапии: вначале каждые 2 нед, затем каждые 3-6 мес (по достижении стабилизации АД на целевых цифрах).

В лечении больных с артериальной гипертензией наиболее часто используется 5 классов антигипертензивных препаратов (так называемые базисные средства): диуретики, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы. В качестве дополнительных классов антигипертензивной терапии для комбинированной терапии могут использоваться агонисты имидазолиновых рецепторов, α-адреноблокаторы и прямые ингибиторы ренина. Для этих классов препаратов не проводились крупные клинические исследования по изучению их влияния на жесткие конечные точки, они были изучены в обсервационных исследованиях, где были установлены показания для их преимущественного назначения.

Приведем краткие характеристики основных классов антигипертензивных средств и дозы наиболее часто применяемых препаратов.

Диуретики

Используются уже в течение длительного времени, зарекомендовали себя как эффективные и дешевые препараты первой линии (табл. 12). Дополнительное преимущество - их можно комбинировать с любыми другими антигипертензивными препаратами (особенно ингибиторами АПФ и блокаторами медленных кальциевых каналов), поскольку диуретики усиливают их действие. Еще одно преимущество, которым обладают в основном тиазидные диуретики, - их способность уменьшать потери кальция и способствовать замедлению развития остеопороза.

Хлорталидон и индапамид имеют наиболее внушительную доказательную базу в отношении сердечно-сосудистого прогноза. Наряду с ними популярностью среди врачей пользуется гидрохлоротиазид. Первые 2 препарата в меньшей степени влияют на метаболические показатели (к побочным действиям тиазидных и тиазидоподобных диуретиков относят гипокалиемию, гипергликемию, гиперурикемию). Диуретики других групп (антагонисты альдостерона спиронолактон и эплеренон) применяют в лечении резистентной артериальной гипертензии при отсутствии гиперкалиемии и при скорости клубочковой фильтрации >30-60 мл в минуту. В последнее время все большему числу пациентов для достижения целевого АД назначают 2 и более диуретиков, например хлорталидон + антагонист альдостерона; гидрохлоротиазид + антагонист альдостерона + триамтерен.

Таблица 12. Диуретики, применяемые при лечении артериальной гипертензии

Название	Доза, мг в сутки	Кратность приема	Примечание
Тиазидные
Гидрохлоротиазид	12,5-25 (дозы больше 25 мг допустимы, но способны ухудшать показатели углеводного, липидного, пуринового обмена)	1	Менее эффективен, чем петлевые диуретики, при лечении артериальной гипертензии на фоне хронической болезни почек
Тиазидоподобные
Индапамид ретард Хлорталидон (в России выпускается только в комбинации с атенололом)	1,5 12,5-25	1	Улучшают прогноз при артериальной гипертензии, обладают аддитивным действием при комбинированной терапии
Петлевые
Фуросемид Торасемид	20-80 5-10	1-2 1-2	Дозы увеличиваются при хронической болезни почек и хронической сердечной недостаточности
Калийсберегающие
Спиронолактон Эплеренон Триамтерен (в России выпускается только в комбинации с гидрохлоротиазидом)	25-50 25-100 50-100	1-2 2 1-2	Нельзя применять при выраженной гиперкалиемии и хронической болезни почек

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Широко используются при артериальной гипертензии (табл. 13), особенно при изолированной систолической артериальной гипертензии в сочетании с вазоспастическими нарушениями, наджелудочковыми нарушениями ритма, хронической болезнью почек. Обладают метаболической нейтральностью, способны усиливать натрийурез. Дигидропиридиновые производные (амлодипин) в сочетании с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II значительно усиливают ренопротекцию при хронической болезни почек.

Таблица 13. Блокаторы медленных кальциевых каналов, применяемые при лечении артериальной гипертензии

Название	Доза (мг в сутки)	Кратность приема	Примечание
Дигидропиридиновые
Амлодипин	2,5-10	1	Обладают выраженным вазодилатирующим эффектом (эффективны при вазоспазме, ишемической болезни сердца, но способны вызывать головные боли, тахикардию, гиперемию кожных покровов, периферические отеки). Эффективны при изолированной систолической артериальной гипертонии. Можно комбинировать с β-адреноблокаторами
Лацидипин	2-4	1-2
Лерканидипин	10-40	1
Фелодипин	2,5-20	1-2
Нифедипин пролонгированный	20-90	1-2
Недигидропиридиновые
Верапамил пролонгированный	120-480	1	Эффективны при артериальной гипертензии в сочетании с тахиаритмиями, атеросклерозом сонных артерий, ишемической болезни сердца. Могут вызывать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду. Противопоказаны при снижении систолической функции левого желудка. Нельзя комбинировать с β-адреноблокаторами
Дилтиазем пролонгированный	120-540	1

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Очень активно применяются в лечении пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, хронической болезнью почек (табл. 14).

Обладают большой доказательной базой по органопротекции (сосудов, миокарда, почек, головного мозга), улучшению сердечно-сосудистого прогноза.

У 10-15% лиц, получающих ингибиторы АПФ (чаще у женщин), может развиваться кашель.

Часто применяются в составе фиксированных комбинаций (с диуретиками, блокаторами медленных кальциевых каналов).

При начале терапии ингибиторами АПФ у пациентов, принимающих диуретики или находящихся на бессолевой диете, или в состоянии обезвоживания, может развиться гипотензия. Пациентам, принимающим диуретики, предотвратить данное осложнение поможет пропуск обычной дозы диуретика перед началом приема ингибитора АПФ.

При добавлении к амлодипину способствуют уменьшению периферических отеков на фоне его приема.

Противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, тяжелой гиперкалиемии.

Таблица 14. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, применяемые для лечения артериальной гипертензии

Название

Доза, мг в сутки

Кратность приема

Примечание

Зофеноприл

Каптоприл

Лизиноприл

Моэксиприл

Периндоприл

Рамиприл

Спираприл

Трандолаприл

Фозиноприл

Хинаприл

Эналаприл

30-60

25-100

10-40

7,5-30

4-8

2,5-10

1-8

10-40

5-40

2-3

1-2

На фоне приема может отмечаться транзиторное повышение уровня креатинина сыворотки на 30% (вследствие снижения давления в клубочке и уменьшения скорости фильтрации), особенно у лиц со сниженной функцией почек и гиперкалиемией.

При хронической болезни почек требуется коррекция дозы

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Применяются все шире в связи с очень хорошей переносимостью и безопасностью (табл. 15). В большинстве случаев по эффективности равны ингибиторам АПФ, в том числе в отношении сердечно-сосудистого прогноза и органопротекции. Назначаются не только в качестве резерва при непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, ангионевротический отек), но и самостоятельно, как препараты с доказанной эффективностью (при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек, при сахарном диабете).

В комбинации с амлодипином, как и ингибиторы АПФ, способствуют уменьшению периферических отеков.

Часто применяются в двух- и трехкомпонентных фиксированных комбинациях (блокатор рецепторов ангиотензина II + тиазидный диуретик + блокатор медленных кальциевых каналов).

Противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий.

Не рекомендованы для применения в комбинации с ингибиторами АПФ вследствие отсутствия аддитивного эффекта и повышения вероятности побочных явлений.

Таблица 15. Блокаторы рецепторов ангиотензина II, применяемые при артериальной гипертензии

Название

Доза, мг в сутки

Кратность приема

Примечание

Азилсартан

Валсартан

Ирбесартан

Кандесартан

Лозартан

Олмесартан

Телмисартан

Эпросартан

40-80

80-320

150-300

4-32

50-100

10-40

40-80

400-800

1-2

Обычно побочные эффекты не дозозависимые, поэтому лечение можно начинать с терапевтической или максимальной дозы.

Могут вызывать транзиторное повышение уровня креатинина сыворотки (до 30%)

β-Адреноблокаторы

Некогда очень популярные препараты (атенолол, к примеру, фигурировал в качестве антигипертензивного препарата первой линии во многих ставших классическими клинических исследованиях) "впали в немилость" в 2004-2007 гг. после появления метаанализов, показавших их более низкую эффективность в сравнении со средствами других классов в отношении профилактики инсульта, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых событий. Данные исследования подверглись критике, поскольку неправомерно переносили эффект отдельных изучавшихся препаратов (анаприлин, атенолол) на целый класс β-адреноблокаторов, обладающих существенной гетерогенностью как в отношении дополнительных свойств (вазодилатация, селективность), так и с точки зрения химических качеств (липофильность). Тем не менее американские и британские кардиологи исключили данный класс препаратов из средств первой линии лечения артериальной гипертензии. При этом европейские специалисты сохранили свое положительное отношение к β-адреноблокаторам, отмечая, что "диуретики (тиазидные, хлорталидон и индапамид), β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, - все они подходят и рекомендуются для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии либо в виде монотерапии или в определенных комбинациях друг с другом".

В настоящее время показаниями для назначения β-адреноблокаторов у больных артериальной гипертензией служат стабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, тахиаритмия, глаукома и беременность (табл. 16). Существенная проблема при лечении β-адреноблокаторами - их неблагоприятное метаболическое действие (дислипопротеинемия, нарушение толерантности к глюкозе), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с метаболическим синдромом и высоким риском развития сахарного диабета, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками.

Таблица 16. β-Адреноблокаторы, применяемые для лечения артериальной гипертензии

Название	Доза, мг в сутки	Кратность приема	Примечание
Кардиоселективные
Атенолол Бетаксолол Бисопролол Метопролол Небиволол*	25-100 5-40 2,5-20 50-200 5-10	1-2 1 1 2 1	Можно применять при хронической обструктивной болезни легких (показано даже уменьшение смертности на фоне их приема)
Некардиоселективные
Пиндолол* Пропранолол Карведилол*	10-60 40-240 12,5-50	2-3 2-3 1-2	Уступают по способности предотвращать инсульты кардиоселективным препаратам, но могут быть более предпочтительными при наличии у пациента с артериальной гипертензией мигрени или тремора

*Обладают вазодилатирующими свойствами, что служит дополнительным преимуществом с точки зрения влияния на периферическое сопротивление сосудов и, возможно, метаболический профиль. Эффективны при лечении изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых, поскольку уменьшают жесткость аорты и скорость нарастания центрального аортального давления.

Дополнительные классы антигипертензивных препаратов

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Агонисты I₂-имидазолиновых рецепторов - моксонидин и рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга. Моксонидин уменьшает активность симпатической нервной системы и тем самым приводит к снижению АД.

Важное достоинство моксонидина - положительное влияние на углеводный и липидный обмены. Моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсулинзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки, снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. У пациентов с избыточной массой тела прием моксонидина приводит к снижению массы тела (по данным исследования МЕRSY).

Моксонидин действует органопротективно: уменьшает гипертрофию левого желудочка, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает микроальбуминурию.

Моксонидин может быть назначен для лечения артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом или с сахарным диабетом 2-го типа в комбинации с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, блокаторами медленных кальциевых каналов.

Абсолютные противопоказания к назначению агонистов имидазолиновых рецепторов - синдром слабости синусового узла, брадикардия <50 в минуту, хроническая сердечная недостаточность, терминальная стадия хронической болезни почек, острый коронарный синдром.

Прямые ингибиторы ренина

Прямые ингибиторы ренина (алискирен) за счет блокады рениновых рецепторов повышают уровень проренина и ренина, но снижают АПФ, ангиотензин І, ангиотензин ІІ в плазме и, возможно, ангиотензин ІІ в тканях. Алискирен подавляет ренин-ангиотензин-альдостероновую систему в начальной точке ее активации, вызывая значительную блокаду секреции ренина. В клинических исследованиях показаны антигипертензивные, кардиопротективные и нефропротективные свойства препарата.

Алискирен можно применять вместе с тиазидными диуретиками, АК, β-адреноблокаторами. Не следует комбинировать алискирен с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II (риск снижения функции почек, гипотензии, гиперкалиемии - по данным исследования ALTITUDE). Препарат назначают в дозе 150-300 мг 1 раз в сутки.

α-Адреноблокаторы

α-Адреноблокаторы (доксазозин, празозин) применяют в лечении артериальной гипертензии, как правило, в составе комбинированной терапии третьим или четвертым препаратом. α-Адреноблокаторы улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Ввиду того, что эти препараты вызывают постуральную гипотензию, их с осторожностью применяют у пациентов с диабетической нейропатией. Важное их свойство - уменьшение симптомов аденомы предстательной железы. Препараты следует назначать на ночь. Дозы: доксазозин 1-16 мг 1 раз в сутки, празозин 1-20 мг 2-3 раза в сутки.

Агонисты α-адренорецепторов центрального действия

К ним относятся клонидин, метилдопа. Основной механизм действия - стимуляция центральных α₂-адренорецепторов. Применение препаратов значительно ограничено серьезными побочными действиями (седация, сухость во рту) и синдромом отмены (выражен у клонидина).

Метилдопа применяется при артериальной гипертензии у беременных, клонидин - лишь в случаях тяжелой резистентной гипертензии. Дозы: клонидин 0,075-1,2 мг в сутки в 2-4 приема, метилдопа 250-2000 мг в сутки в 2 приема.

Выбор лекарственных средств

Крупные метаанализы показывают отсутствие клинически значимых различий между разными классами препаратов с точки зрения эффективности снижения АД. Препараты вышеуказанных 5 "базисных" классов показали свою эффективность в крупных клинических исследованиях высокого качества, поэтому рекомендованы к применению в первую очередь.

Тем не менее при выборе антигипертензивной терапии следует руководствоваться механизмом действия препаратов и их дополнительными полезными свойствами. Наиболее предпочтительные препараты при разных клинических ситуациях указаны в табл. 17.

Таблица 17. Препараты, предпочтительные в разных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Препарат
Бессимптомное поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка	Ингибитор АПФ, БМКК, БРА
Бессимптомный атеросклероз	БМКК, ингибитор АПФ
Микроальбуминурия	Ингибитор АПФ, БРА
Нарушение функции почек	Ингибитор АПФ, БРА
Сердечно-сосудистое событие
Инсульт в анамнезе	Любой препарат, эффективно снижающий АД
Инфаркт миокарда в анамнезе	β-Адреноблокатор, ингибитор АПФ, БРА
Стенокардия	β-Адреноблокатор, БМКК
Сердечная недостаточность	Диуретик, β-адреноблокатор, ингибитор АПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Аневризма аорты	β-Адреноблокаторы
Фибрилляция предсердий, профилактика приступов	БРА, ингибитор АПФ, β-адреноблокатор или антагонист минералокортикоидных рецепторов
Фибрилляция предсердий, контроль частоты желудочковых сокращений	β-Адреноблокаторы, недигидропиридиновый БМКК
Терминальная стадия хронической болезни почек / протеинурия	Ингибитор АПФ, БРА
Поражение периферических артерий	Ингибитор АПФ, БМКК
Прочее
Изолированная систолическая артериальная гипертензия (пожилой и старческий возраст)	Диуретик, БМКК
Метаболический синдром	Ингибитор АПФ, БРА, БМКК, моксонидин
Сахарный диабет	Ингибитор АПФ, БРА
Беременность	Метилдопа, β-адреноблокатор, БМКК
Аденома предстательной железы	Блокаторы α-адренорецепторов

БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов; БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II.

При выборе препаратов важны противопоказания к применению, основные из которых перечислены в табл. 18.

Таблица 18. Противопоказания к применению антигипертензивных препаратов

Препарат	Абсолютное противопоказание	Относительное противопоказание
Диуретики (тиазидные)	Подагра	Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия
β-Адреноблокаторы	Бронхиальная астма Атриовентрикулярная блокада (II или III степени)	Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные пациенты Хроническая обструктивная болезнь легких (кроме β-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами - небиволола и карведилола)
Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)	-	Тахиаритмия Хроническая сердечная недостаточность (кроме амлодипина и фелодипина)
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)	Атриовентрикулярная блокада (II или III степени, трифасцикулярная блокада) Выраженное снижение систолической функции левого желудочка Хроническая сердечная недостаточность	-
Ингибиторы АПФ	Беременность Ангионевротический отек Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины, способные к деторождению
Блокаторы рецепторов ангиотензина	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины, способные к деторождению
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов	Острая или тяжелая хроническая почечная недостаточность (расчетная скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин) Гиперкалиемия	-

Комбинированная терапия

Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при артериальной гипертензии I степени и отсутствии сердечно-сосудистых осложнений возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При артериальной гипертензии II и III степени, поражении органов-мишеней, ассоциированных клинических состояниях, сахарном диабете и метаболическом синдроме в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии артериальной гипертензии: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (рис. 2). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинацию 2 препаратов в низких дозах назначают больным с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

"Правило 20/10": если АД пациента превышает целевое на 20/10 мм рт.ст. (систолическое АД / диастолическое АД), то целесообразно начать антигипертензивную терапию с комбинации из 2 препаратов.

Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Один из недостатков такого подхода -необходимость кропотливого поиска оптимального препарата с титрованием доз и сменой лекарств, что в итоге приводит к уменьшению приверженности пациента лечению.

Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой - минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивной терапии в одной таблетке повышает приверженность больных лечению.

Пациентам с АД ≥160/100 мм рт. ст., имеющим высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании 2 препаратов. В этом случае используется комбинация из 3 лекарственных средств и более. При резистентной артериальной гипертензии (см. далее) используется сочетание из 4 антигипертензивных средств с разными механизмами действия.

К наиболее рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов относят (приведены примеры наиболее эффективных фиксированных комбинаций):

ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов (верапамил + трандолаприл, лизиноприл + амлодипин, лерканидипин + эналаприл);
ингибитор АПФ + диуретик (периндоприл +индапамид, фозиноприл + гидрохлоротиазид, эналаприл + гидрохлоротиазид);
блокатор рецепторов ангиотензина II + диуретик (лозартан + гидрохлоротиазид, валсартан + гидрохлоротиазид);
блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор медленных кальциевых каналов (амлодипин + валсартан);
дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов + β-адреноблокатор (метопролол + фелодипин, атенолол + амлодипин, амлодипин + бисопролол);
блокатор медленных кальциевых каналов + диуретик (есть в составе тройной комбинации амлодипин + периндоприл + индапамид);
β-адреноблокатор + диуретик.

В последнем случае следует сделать важную оговорку: безопасной и эффективной считают только нефиксированную комбинацию небиволола или карведиола, или бисопролола, или метопролола сукцината с гидрохлоротиазидом 6,25 мг в сутки или индапамидом.

Выбор комбинированной терапии также зависит от конкретной клинической ситуации. Основные аспекты выбора рациональной комбинации антигипертензивных средств приведены в табл. 19.

Таблица 19. Рекомендации по выбору рациональных и возможных комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения больных артериальной гипертензией в зависимости от клинической ситуации

Поражение органов-мишеней
Гипертрофия левого желудочка	БРА/ИАПФ с ТД или БМКК
Бессимптомный атеросклероз	БРА/ИАПФ с БМКК
Микроальбуминурия	БРА/ИАПФ с ТД
Поражение почек	БРА/ИАПФ с ТД
Сердечно-сосудистые заболевания, цереброваскулярные болезни и хроническая болезнь почек
Предшествующий инсульт	Любые рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
Предшествующий инфаркт миокарда	БАБ/ БМКК с БРА/ИАПФ, БАБ с БМКК
Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия)	БАБ или БМКК с БРА или ИАПФ
Хроническаяй сердечная недостаточность	БРА/ИАПФ с БАБ и ТД
Хроническая болезнь почек или протеинурия	БРА/ИАПФ с петлевым диуретиком
Заболевания периферических артерий	БМКК с БРА/ИАПФ
Особые клинические ситуации
Пожилые	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Изолированная систолическая артериальная гипертензия	БМКК с ТД, БМКК или ТД с БРА/ИАПФ
Метаболический синдром	БРА/ИАПФ с БМКК /ТД, БРА/ИАПФ с моксонидином
Сахарный диабет	БРА/ИАПФ с БМКК /ТД
Беременность	Метилдопа с БМКК (нифедипин) / БАБ (бисопролол, небиволол)

БМКК - дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов; БАБ - β-адреноблокатор; БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II; ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; ТД - тиазидный диуретик.

Алгоритм выбора стартовой терапии приведен на рис. 2.

Рис. 2. Схема выбора стартовой терапии

Резистентная гипертензия

Артериальная гипертензия считается резистентной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией диуретиком и двумя другими антигипертензивными препаратами разных классов в адекватных дозах (антагонист минералокортикоидных рецепторов в этот список не входит) не позволяет снизить показатели систолического АД и диастолического АД до менее 140 и 90 мм рт.ст. соответственно. Резистентная артериальная гипертензия сопровождается высоким риском сердечно-сосудистых и почечных событий и наблюдается у 5-30% от всех больных артериальной гипертензией.

Резистентная артериальная гипертензия может быть истинной или ложной. Главной причиной ложной резистентной артериальной гипертензии служит отсутствие приверженности пациента назначенной схеме лечения, что встречается на удивление часто.

Истинная резистентная артериальная гипертензия может быть следствием:

ожирения (гиперсимпатикотония, обусловленная инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией);
злоупотребления алкоголем (даже в виде запоев);
высокого потребления натрия (что препятствует гипотензивному действию антигипертензивных средств);
постоянного приема вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия;
обструктивного сонного апноэ (сосудосуживающее действие ночной гипоксии, стимуляции хеморецепторов и нарушения сна);
не диагностированных вторичных форм артериальной гипертензии (первичный гиперальдостеронизм встречается все чаще, атеросклеротические стенозы почечных артерий характерны для старческого возраста);
поздних необратимых стадий поражения органов-мишеней, особенно в виде нарушения функции почек или уменьшения растяжимости крупных артерий.

В клинической практике обнаружение низкой приверженности лечению может представлять особые трудности, потому что больной может давать информацию, вводящую в заблуждение. Ключом к разгадке может быть невыполнение рекомендаций по изменению образа жизни, а также выражаемое пациентом отрицательное отношение к медицине в целом. Наконец, врач может попробовать отменить все препараты, который больной принимает в настоящее время, и возобновить лечение с более простой схемы, под тщательным медицинским наблюдением. Такой подход также помогает избежать бессмысленного приема неэффективных препаратов. Для проверки влияния антигипертензивных препаратов на АД в условиях строгого наблюдения может потребоваться госпитализация на несколько дней.

Хотя при резистентной артериальной гипертензии можно добиться снижения АД путем дальнейшего увеличения дозы диуретика, большинству пациентов с этим состоянием требуется более 3 препаратов.

Если принято решение об использовании 4-компонентной антигипертензивной терапии, то можно к уже применяемой комбинации блокатор медленных кальциевых каналов + тиазидный диуретик + ингибитор АПФ / блокатор рецепторов ангиотензина II добавить:

антагонист альдостерона (эплеренон или спиронолактон в небольшой дозе - 25 мг в сутки) с учетом важной роли гиперальдостеронизма в развитии резистентной артериальной гипертензии и феномена "ускользания" секреции альдостерона от раннего эффекта блокаторов ренин-ангиотензиновой системы;
петлевой диуретик (фуросемид или торасемид), обычно у больных с сопутствующей хронической болезнью почек;
калийсберегающий диуретик, не относящийся к антагонистам альдостерона (триамтерен или амилорид);
другой блокатор медленных кальциевых каналов (если ранее был назначен дигидропиридиновый, то добавить недигидропиридиновый, и наоборот);
препарат центрального действия и/или α-адреноблокатор (доксазозин, особенно у лиц с аденомой предстательной железы);
нитрат (изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат).

Помимо медикаментозных способов лечения резистентной артериальной гипертензии в последнее время активно разрабатываются более инвазивные методики, такие как стимуляция барорецепторов каротидного синуса, симпатическая денервация почек.

Динамическое наблюдение

Задачи динамического наблюдения: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции факторов риска, контроль за соблюдением режима приема антигипертензивных препаратов, оценка состояния органов-мишеней.

При назначении терапии плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций, проводятся с интервалом в 3-4 нед до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов).
При недостаточной эффективности терапии может быть заменен ранее назначенный препарат или присоединен другой.
При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной терапии (в максимально переносимых дозах) возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лечению должны проводиться не реже чем один раз в 3 мес; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 4-6 мес.
При резистентной артериальной гипертензии (сохраняющийся уровень АД >140/90 мм рт.ст. на фоне лечения тремя препаратами в максимально переносимых дозах, один из которых диуретик) следует убедиться в отсутствии псевдорезистентности к терапии. В случае истиной резистентности следует направить больного на дополнительное обследование.
Для повышения приверженности проводимой терапии целесообразно рекомендовать больным проведение самоконтроля АД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД.
При динамическом наблюдении особое внимание должно уделяться показателям АД в ночные (особенно у больных с метаболическим синдромом, сахарным диабетом) и ранние утренние часы (опасность таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт).
Лечение пациента с артериальной гипертензией проводится постоянно (пожизненно), так как его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых препаратов. При этом необходимо увеличение частоты визитов к врачу и проведение самоконтроля АД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.

Комбинации антигипертензивных препаратов