Ингибиторы АПФ улучшают прогноз жизни больных при ССЗ. Их относят к группе лекарств, спасающих жизнь.

КЛАССИФИКАЦИЯ
• По химической структуре (наличие или отсутствие сульфгидрильной группы, некоторых других особенностей строения молекулы).
• По особенностям метаболизма (метаболизируется или не метаболизируется препарат при первом прохождении через печень).
• По особенности выведения препарата из организма (только почками либо и почками, и печенью).
• По тканевой специфичности.
• По продолжительности действия.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система, представленная как в плазме крови, так и во многих органах и тканях (кровеносных сосудах, почках, сердце, надпочечниках), играет важную роль в развитии ССЗ. Ингибиторы АПФ конкурентно его подавляют, что препятствует образованию ангиотензина II, разрушению брадикинина, энкефалинов, субстанции Р, обладающих мощными сосудорасширяющими свойствами. Они также уменьшают секрецию альдостерона и вазопрессина, снижают активность симпатической нервной системы.

Основные фармакологические эффекты
• Снижение общего периферического сосудистого сопротивления. При сердечной недостаточности они вызывают расширение вен и артерий, снижают давление в легочной артерии и давление наполнения ЛЖ, устраняя тем самым застой в малом круге кровообращения, увеличивают сердечный выброс.
• Улучшение функции эндотелия за счет ослабления вазоконстрикции и усиления выработки NO.
• Антипролиферативное действие заключается в уменьшении гипертрофии стенок сосудов и миокарда, а также пролиферации внеклеточного матрикса, подавлении ремоделирования ЛЖ после ИМ.
• Улучшение функции почек. Ингибиторы АПФ снижают почечное сосудистое сопротивление, увеличивают почечный кровоток и усиливают экскрецию ионов натрия и воды (СКФ не меняется или снижается незначительно) за счет расширения эфферентных артериол.
• Торможение прогрессирования атеросклероза.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
В таблице представлены наиболее часто используемые ингибиторы АПФ.

Основные свойства используемых в клинической практике ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Клиническое значение
• Недиабетическая и диабетическая нефропатия. Препараты этой группы предупреждают нарастание микроальбуминурии и появление протеинурии, замедляют прогрессирование почечной недостаточности.
• Сердечная недостаточность. Назначение ингибиторов АПФ сопровождается снижением смертности, частоты госпитализаций и замедлением прогрессирования ХСН вне зависимости от стадии заболевания, пола, расы, наличия или отсутствия СД, в том числе после ИМ. Также снижается частота ВСС.
• ИБС. Назначение рамиприла и периндоприла достоверно сопровождалось улучшением прогноза.
• Острый ИМ. Назначение ингибиторов АПФ сопровождается снижением смертности.
• Постинфарктный период. Назначение ингибиторов АПФ сопровождается снижением смертности, а также риска несмертельных сердечно-сосудистых осложнений.

ПОКАЗАНИЯ
• Сердечная недостаточность [любой степени выраженности, в том числе бессимптомная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40–45%)].
Препараты необходимо назначать в средних или высоких дозах при условии постепенного их увеличения и хорошей переносимости с достижением дозы, эффективность которой была подтверждена в крупных контролируемых исследованиях.
• Артериальная гипертензия. Препараты этой группы имеют преимущество у пациентов с ХСН, СД, ИБС, ИМ или инсультом в анамнезе.
• Хроническая ИБС.
• Острый инфаркт миокарда. Препараты необходимо назначать в течение первых 36 ч после развития острого ИМ (особенно при переднем ИМ, снижении фракции выброса ЛЖ, легкой и умеренной сердечной недостаточности).
• Постинфарктный период. Больным, перенесшим ИМ с клиническими признаками сердечной недостаточности или бессимптомной дисфункцией ЛЖ, необходимо принимать препараты этой группы в течение длительного времени.
• Диабетическая и недиабетическая нефропатия.

Принципы лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента
Особенности назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
• Выбор препарата. Данные о влиянии на выживаемость больных, полученные для одного препарата, нельзя переносить на другие препараты данного класса. Лишь несколько ингибиторов АПФ в настоящее время можно считать препаратами с доказанным действием: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл. Именно этим препаратам следует отдавать предпочтение в клинической практике (по крайней мере при тех заболеваниях, при которых была доказана эффективность конкретных препаратов из этой группы).
• Выбор дозы. Лечение следует начинать с низкой дозы и увеличивать каждые 2 нед (быстрее дозу можно увеличивать у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ, начальными проявлениями сердечной недостаточности, АГ и госпитализированных больных) до целевой или максимально переносимой.

Практические рекомендации по титрованию дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при сердечной недостаточности

• Наблюдение за лечением. Необходимо измерять АД, оценивать функции почек и уровень калия и креатинина сыворотки крови.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Переносимость ингибиторов АПФ у большинства больных хорошая.
• Артериальная гипотензия. Чаще развивается после приема первой дозы, особенно на фоне приема диуретиков в высоких дозах или при ХСН. Необходимо оценить возможность изменения дозы или отмены других ЛС, снижающих АД (нитратов, БКК, α-адреноблокаторов и других вазодилататоров).
• Кашель развивается у 5–10% больных. Предполагают его связь с повышением уровня брадикинина и/или субстанции Р в легочной ткани. Кашель не зависит от дозы, чаще возникает у женщин и представителей монголоидной расы в сроки от 1 нед до нескольких месяцев после начала лечения. После прекращения приема ингибиторов АПФ кашель исчезает через 3–5 дней. По способности вызывать кашель
ингибиторы АПФ не отличаются. При выраженном кашле возможна замена ингибиторов АПФ на БРА.
• Гиперкалиемия. Ее развитие связано со снижением секреции альдостерона. Чаще развивается у больных с ХСН, СД, хронической почечной недостаточностью, в пожилом возрасте, а также в случае приема препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, препаратов гепарина или НПВС.
• Ухудшение функции почек. Возможно повышение уровня азотистых шлаков в начале лечения (допустимо повышение креатинина сыворотки в пределах 265 мкмоль/л и калия плазмы до 6 ммоль/л). У большинства больных концентрация креатинина остается неизменной или снижается при продолжении лечения. Если указанные лабораторные изменения не сопровождаются клиническими проявлениями, нет необходимости предпринимать какие-либо действия.
✧ Факторы риска развития почечной недостаточности:
– прием высоких доз диуретиков;
– гипонатриемия;
– двусторонний стеноз почечных артерий;
– стеноз преобладающей почечной артерии;
– одна почка после трансплантации почки.
• При сохранении повышенного уровня азотистых шлаков и гиперкалиемии показано снижение дозы ингибиторов АПФ в 2 раза с повторным определением их уровня. После отмены препаратов этой группы функция почек практически у всех больных восстанавливается.
• Протеинурия. Ингибиторы АПФ могут вызывать протеинурию, однако ее наличие не относят к противопоказаниям для назначения препаратов данной группы.
• Ангионевротический отек — редкий побочный эффект, представляющий угрозу для жизни. Он чаще развивается в течение 1-го месяца приема ЛС.
• Другие побочные эффекты: отсутствие или другие нарушения вкуса, особенно у пожилых людей, нейтропения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные противопоказания
• Ангионевротический отек в анамнезе.
• Беременность (ингибиторы АПФ следует отменить немедленно при беременности, даже предполагаемой, из-за выраженного тератогенного действия).
• Двусторонний стеноз почечных артерий.

Показания для прекращения лечения
• Повышение уровня калия более 6 ммоль/л.
• Повышение уровня креатинина сыворотки крови более чем на 50% или более 265 мкмоль/л.

Предостережения. Лечение следует проводить при оценке функции почек.
• Уровень калия менее 6 ммоль/л.
• Уровень креатинина менее 265 мкмоль/л.
• Снижение САД до 90 мм рт.ст.
Не следует назначать ингибиторы АПФ больным с динамической обструкцией выносящего тракта ЛЖ.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Антациды снижают биодоступность ингибиторов АПФ, НПВС могут уменьшить сосудорасширяющие эффекты препаратов данной группы. АСК не оказывает такого действия. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном назначении с препаратами калия, калийсберегающими диуретиками (спиронолактон), заменителями соли с высоким содержанием калия из-за возможности развития гиперкалиемии. Ингибиторы АПФ могут вызывать повышение концентрации дигоксина и лития в плазме крови.