Запор - очень распространенное патологическое состояние, которое в среднем диагностируют у 12,8% населения. Причины запора очень различны и не всегда очевидны, что затрудняет лечение. Цель данного модуля - представить на современном уровне способы дифференциальной диагностики и терапии синдрома запора.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Запор - опорожнение кишечника реже трех раз в неделю, сопровождающееся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника.
К59.0. Запор.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Запором страдает 5-30% популяции. В среднем диагностируют у 12,8% населения. В России распространенность запора составляет 20%. Чаще запорами страдают люди старших возрастных групп, преимущественно женщины.
ФАКТОРЫ РИСКА И ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее часто запор ассоциируется с диетой с низким содержанием растительных волокон, жидкости, малоподвижным образом жизни, пожилым возрастом, приемом лекарственных препаратов (таких как опиаты, кальций и алюминийсодержащие антациды, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, препараты железа, антигипертензивные, антихолинергические, противосудорожные средства, антидепрессанты, противопаркинсонические средства, слабительные при длительном приеме). К появлению запоров могут приводить заболевания кишечника (стриктура, колоректальный рак, анальная трещина, геморрой), метаболические нарушения (гипотиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия), неврологические расстройства (болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, цереброваскулярные заболевания). Достаточно часто запор бывает идиопатическим и рассматривается в рамках функциональных аноректальных расстройств и синдрома раздраженной кишки.
По причине возникновения выделяют следующие типы запоров.
-
Частые причины:
-
алиментарный запор обусловлен длительным соблюдением щадящей диеты;
-
функциональный запор встречается чаще у молодых и людей среднего возраста;
-
функциональный запор при диссинергической дефекации и неадекватной пропульсии прямой кишки;
-
гиподинамический запор встречается у пожилых и длительно соблюдающих постельный режим, беременных;
-
психогенный запор обусловлен депрессией, нейрогенной анорексией;
-
медикаментозный запор;
-
рефлекторный запор обусловлен гастродуоденальной язвой, панкреатитом, гепатитом, трещиной прямой кишки;
-
механический запор (при опухоли). Возраст больных, как правило, старше 50 лет. Болевой анамнез короткий, характерны слабость, снижение массы тела, при ректальном исследовании ампула пуста. В анализе крови - анемия (при опухоли правой половины ободочной кишки), увеличенная скорость оседания эритроцитов.
-
-
Редкие причины:
-
эндокринный запор - симптом микседемы, гиперпаратиреоза, гипопитуитаризма, порфирии, сахарного диабета, болезни Аддисона;
-
неврогенный запор - повреждения спинного мозга, рассеянный склероз;
-
миопатия, инсульты, болезнь Паркинсона;
-
запор вследствие аномалий толстой кишки встречается при мегаколоне, спланхноптозе, аганглинозе;
-
токсический запор - симптом отравления свинцом, ртутью, таллием.
-
ПАТОГЕНЕЗ
Основными механизмами запора бывают нарушение регуляции моторной функции кишечника, выражающееся в его непродуктивной двигательной активности, и диссинергия прямой кишки и мышц тазового дна.
ДИАГНОСТИКА
Первичный сбор анамнеза заболевания
-
Определение длительности запора (острое начало - до 6 мес, хронический запор - более 6 мес).
-
Исключение наиболее частых причин запора: недостаточного количества пищевых волокон в рационе, жидкости, сидячего образа жизни, длительного психоэмоционального и интеллектуального перенапряжения, приема лекарственных препаратов, способных вызвать запор.
-
Исключение ряда физиологических состояний, таких как беременность, климакс, предменструальный синдром.
-
Исключение влияния приема медикаментозных средств, способных обусловить запор.
-
Исключение обострения заболеваний, возможным проявлением которых бывает запор.
-
Определение наследственных факторов (у 33% больных с синдромом раздраженной кишки родственники страдают тем же заболеванием, у монозиготных близнецов синдром раздраженной кишки встречается чаще, чем у дизиготных; пациенты, имеющие одного родственника первой степени родства с колоректальным раком страдают этим заболеванием в 2-3 раза чаще, а двух родственников первой степени родства - в 3-6 раз чаще, чем в среднем в популяции).
-
Выявление "симптомов тревоги" (немотивированная потеря массы тела, ночная симптоматика, интенсивная боль в животе как ведущий или единственный симптом заболевания, острое начало запора у людей старше 40 лет, прогрессирующее урежение стула, возникновение запора у пациента с наличием родственников с колоректальным раком, лихорадка).
Клиническое обследование
-
Внешний осмотр больного позволяет выявить клинические проявления синдрома гиперкортицизма (ожирение с отложением жира в области лица, шеи, груди, живота, стрии, гирсутизм, избыточное отложение меланина в местах трения кожи, угревые высыпания), увеличение щитовидной железы, клинические признаки гипотиреоза (сонливость, брадикардия, одутловатость лица), вздутие и асимметрию живота.
-
Пальпация щитовидной железы позволяет определить ее увеличение и узлы. Необходимо помнить, что гипотиреоз, достаточно часто встречающийся в клинической практике, как правило, сопровождается хроническим запором.
-
Пальпация живота дает возможность выявить вздутие, каловые завалы, болезненность, грыжи белой линии живота, послеоперационные грыжи, объемные образования, симптомы раздражения брюшины, гепатомегалию, спленомегалию.
-
Перкуссия живота позволяет выявить скопление жидкости в брюшной полости.
-
Аускультация живота позволяет определить интенсивность кишечных шумов.
-
Внешний осмотр каловых масс позволяет оценить форму, консистенцию и объем кала, обнаружить примеси крови и слизи.
-
Ректальное пальцевое исследование позволяет определить тонус сфинктеров прямой кишки, диагностировать геморрой, трещину заднего прохода, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, анальную опухоль, опущение промежности, аденому предстательной железы, парапроктит, стриктуры прямой кишки.
-
Неврологическое обследование: определение чувствительности промежности и анальный рефлекс (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, травмы спинного мозга).
Лабораторные и инструментальные исследования
Развернутый общий анализ крови, анализ кала для выявления скрытой крови. По показаниям определяют содержание в сыворотке крови кальция (паратиреоидная патология), глюкозы (сахарный диабет), креатинина (хроническая почечная недостаточность), калия (гипокалиемия), свинца (свинцовая интоксикация), тиреотропного гормона (гипотиреоз). Если больной недавно посетил страны или проживает в областях, в которых распространены паразитарные болезни, проводят анализ кала на простейших, гельминтов и их яйца.
Ректороманоскопию, колоноскопию или ирригоскопию выполняют пациентам старше 40 лет, при давности запора менее 6 мес, при безуспешности применения диетических мер или при "симптомах тревоги". По показаниям для оценки состояния других органов брюшной полости проводят ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, фиброэзофагогастродуоденоскопию. Первичное обследование выполняют амбулаторно. Указанные выше исследования не всегда позволяют определить причину запора, что приводит к необходимости госпитализации на 1-2 нед для проведения специализированных исследований.
Специализированные исследования. Для диагностики патологии спинного мозга - определение промежностной чувствительности, магнитно-резонансная томография, определение периода латентности срамного нерва. Для диагностики недержания кала, аганглиноза - ректальная манометрия, определение времени удержания баллона в прямой кишке, определение времени транзита по толстой кишке, биопсия стенки прямой кишки по Свенсону. Для диагностики выпадения передней части слизистой оболочки прямой кишки или ректоцеле - дефекография. Для диагностики дисфункции мышц тазового дна и нарушения пропульсивной функции прямой кишки - дефекография, электромиография, аноректальная манометрия. Для выявления эндокринных нарушений - определение уровня гормонов в сыворотке крови. Для верификации опухолевой патологии и амилоидоза - гистологические методы. Для определения острой и хронической кишечной непроходимости и дивертикулярной болезни - рентгенологические исследования. Если при обследовании органическая патология не выявлена, то в зависимости от соответствия клинических проявлений запора Римским критериям III диагностируют функциональный запор или синдром раздраженной кишки (табл. 1).
Таблица 1. Диагностические критерии некоторых заболеваний, сопровождающихся синдромом запора
| Заболевание | Диагностические критерии |
| Функциональные заболевания | |
|
Функциональный запор |
Функциональное кишечное расстройство, представляющее собой персистирующую трудную, нечастую или неполную дефекацию, не отвечающее критериям синдрома раздраженной кишки. Диагностические критерии функционального запора включают два или более из следующих:
|
|
Синдром раздраженной кишки |
Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, ассоциирующиеся с двумя признаками или более из следующих:
Подтверждающие критерии, не являющиеся частью диагностических критериев, включают следующее:
|
|
Диссинергическая дефекация |
Функциональное аноректальное расстройство, характеризующееся нарушением координации мышц тазового дна при дефекации. При этом определяются парадоксальное сокращение или неспособность к расслаблению мышц тазового дна и наружного сфинктера заднего прохода при натуживании во время дефекации. Критерии диссинергической дефекации:
а) нарушение эвакуации содержимого прямой кишки по данным баллонного теста или рентгенологического исследования; б) определение с помощью рентгенологического исследования, манометрии или электромиографического исследования релаксаций анального сфинктера во время акта дефекации менее чем на 20% на фоне адекватной пропульсии прямой кишки; в) наличие неадекватной пропульсии прямой кишки по данным рентгенологического исследования или рентгенологического исследования. |
|
Неадекватная пропульсия прямой кишки при дефекации |
Функциональное аноректальное расстройство, характеризующееся нарушением координации мышц тазового дна при дефекации. Критерии неадекватной пропульсии прямой кишки:
а) нарушение эвакуации содержимого прямой кишки по данным баллонного теста или рентгенологического исследования; б) определение с помощью рентгенологического исследования, манометрии или электромиографического исследования релаксаций анального сфинктера во время акта дефекации менее чем на 20% на фоне неадекватной пропульсии прямой кишки; в) наличие неадекватной пропульсии прямой кишки по данным рентгенологического исследования. |
| Примечание. Соответствие критериям должно быть в течение не менее 3 последних месяцев с начала проявлений, не менее 6 мес до диагностики. Дискомфорт означает неудобства, которые нельзя описать как боль. | |
| Органические заболевания | |
|
Ятрогенный запор |
Согласно МКБ-10, ятрогения - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, приводящие к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или даже смерти, а также осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. Энтеропатия и колопатия, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, могут сопровождаться возникновением язв и стриктур, обусловливающих хронический запор и способных осложняться кишечной непроходимостью. Назначение эстрогенов может осложняться ишемическим колитом (см. ниже). Применение нейролептиков, антидепрессантов, спазмолитиков, антагонистов кальция, энтеросорбентов, антацидов, антигистаминных средств нередко сопровождается хроническим запором. Подобными же эффектами со стороны кишечника может сопровождаться назначение солей калия, салуретиков, ряда антибиотиков. В диагностике ятрогенного запора наибольшее значение имеет установление факта приема лекарственного средства, способного вызвать запор. Отмена данного препарата быстро приводит к восстановлению функции кишечника. |
|
Дивертикулярная болезнь |
Понятие дивертикулярной болезни включает дивертикелез, дивертикулит и дивертикулярное кровотечение. Дивертикул - мешочкообразное выпячивание слизистой оболочки кишки через ее мышечный слой, выпячивание возникает в слабых местах кишечной стенки, где кровеносные сосуды проходят через нее. Как правило, дивертикул имеет размер 5-10 мм. В реальности дивертикулы большей частью представлены псевдодивертикулами, состоящими только из слизистой и подслизистой оболочек, покрытых серозой. Клинические проявления есть только у пациентов с дивертикулитом. Хронический запор, как правило, становится причиной дивертикулеза, а не его следствием. Число пациентов с дивертикулярной болезнью, имеющих дивертикулит, не превышает 15-25%. Более чем в 80% случаев в патологический процесс вовлекается сигмовидная кишка. Дивертикулит сопровождается болью в нижнем левом квадранте живота, могут определяться напряженность мышц брюшной стенки и объемное образование. Возможно появление дизурических расстройств, связанных с возникновением тазовой флегмоны. Лихорадка и лейкоцитоз - это важные, но неспецифические симптомы. Обследование может быть относительно малозначимо, но в большинстве случаев выявляет напряжение живота или образование в нем. Мочевые симптомы могут быть следствием тазовой флегмоны, так как в 25% случаев дивертикулит может осложняться перфорацией, абсцессом, фистулой или кишечной непроходимостью. Для диагностики заболевания требуется проведение рентгенологического исследования и компьютерной томографии, позволяющих выявить дилатацию толстой кишки, дивертикулы, кишечную непроходимость, наличие свищей и абсцессов, воспалительные изменения кишечника. Для диагностики заболевания используют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и сигмоскопию. |
|
Ишемический колит |
Ишемический колит - вариант ишемической болезни кишечника, может быть острым и хроническим. Развивается при нарушении притока артериальной крови через брыжеечные сосуды или снижении в ней содержания кислорода, а также при тромбозе мезентериальных вен, приводящем к гипоксии. При ишемии толстой кишки развивается хроническая или острая боль в животе, обычно в околопупочной области после приема пищи, могут быть ситофобия (боязнь приема пищи), тошнота, рвота, кишечная непроходимость, кровотечение, перитонит, стриктуры, нарушение стула по типу запора или диареи. Пациенты часто предъявляют жалобы на тенезмы. При сочетании ишемического колита с ишемическим энтеритом возможны выраженное похудание и диарея как проявление синдрома мальабсорбции. Метод выбора при диагностике заболевания - дуплексное сканирование, в качестве уточняющих методов используют компьютерную томографию артерий или магнитно-резонансную томографию с контрастированием гадолинием. При рентгенологическом исследовании определяются утолщение кишки, разделение петель кишечника, симптом "отпечатка" большого пальца. Золотым стандартом диагностики стеноза мезентериальных артерий считается цифровая субтракционная ангиография. Эндоскопическое и гистологическое исследования в диагностике ишемического колита малоинформативны. |
|
Идиопатический хронический мегаколон (хроническая кишечная псевдообструкция) |
Мегаколон представляет собой патологическое расширение толстой кишки при отсутствии механической обструкции ее просвета. Расширение кишки часто сопровождается параличом перистальтических движений кишечника, что проявляется хроническим запором. При идиопатическом мегаколоне объективные причины данного состояния отсутствуют. Клинические симптомы: вздутие живота, боли незначительной или умеренной интенсивности, могут быть тошнота и нечастая рвота. Живот может быть ассиметричным, при его обследовании в проекции сигмовидной кишки может пальпироваться объемное образование. Основной метод диагностики идиопатического хронического мегаколона - рентгенологическое исследование, при котором может быть обнаружено расширение слепой кишки >12 см, ректосигмоидного отдела толстой кишки - >6,5 см, восходящей кишки - >8 см. Наибольшее значение имеет хронический идиопатический мегаректум (патологическое расширение прямой кишки), сопровождающийся выраженными клиническими проявлениями. Для диагностики заболевания используют колоноскопию (позволяет исключить механические причины обструкции), аноректальную манометрию (с целью исключения функциональных аноректальных расстройств) и гистологическое исследование (для исключения болезни Гиршпрунга). |
|
Колоректальный рак |
Колоректальный рак - злокачественная эпителиальная опухоль, чаще поражающая дистальные отделы толстой кишки, длительно текущая бессимптомно и лишь на поздних стадиях осложняющаяся кровотечением, кишечной непроходимостью. Прогрессирующий запор характерен для колоректального рака левосторонней локализации. Наряду с запором возникают приступообразные боли в животе или кишечный дискомфорт (тяжесть в животе, урчание, тошнота, иногда рвота). Запор может сменяться многократным жидким стулом с примесью слизи и крови. Для диагностики колоректального рака используют ирригоскопию, колоноскопию с биопсией¸ морфологическое исследование. В качестве скринингового метода возможно определение онкомаркеров. Наиболее часто применяют определение сывороточной концентрации раково-эмбрионального антигена. Однако повышение его уровня, как правило, свидетельствует о запущенном заболевании. Нормальное содержание раково-эмбрионального антигена - <5 нг/мл. Уточняющими методами служат радиоизотопная ренография, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, лапароскопия. |
|
Первичная и вторичная эндокринная патология |
Гипотиреоз сопровождается хроническим запором не менее чем у 30% пациентов. Основу диагностики патологического состояния кишечника, обусловленного нарушением функции щитовидной железы, составляет определение концентрации гормонов щитовидной железы в крови, верифицирующее состояние гипотиреоза. Гиперкортицизм часто ассоциируется с хроническим запором. Основу диагностики составляет определение автономного источника избыточной продукции глюкокортикоидов или адренокортикотропного гормона. Наличие гиперкортицизма подтверждается высокой концентрацией кортизола и его метаболитов (17-оксикортикостероидов и 11-оксикортикостероидов) в крови и моче. Паранеопластические синдромы сопровождаются нарушением эндокринного и иммунологического статуса, что может сопровождаться хроническим запором. Показано, что хронический запор бывает симптомом паранеопластического гиперпаратиреоза, злокачественных новообразований надпочечников и гипофиза. При паранеопластических синдромах нередко возникают иммунные нарушения, индуцирующие поражение нейромышечного аппарата кишечника. Наиболее информативными методами диагностики паранеопластических синдромов признаны магнитно-резонансная томография головного мозга и органов брюшной полости, компьютерная томография гипоталамо-гипофизарной области и средостения, определение концентрации гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников и паращитовидных желез. Достаточно экзотический метод диагностики заболевания - определение антител к нейрональным антигенам, образующихся при паранеопластических синдромах |
|
Кишечная непроходимость |
Кишечная непроходимость - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника. К основным симптомам кишечной непроходимости относится внезапно возникшая схваткообразная интенсивная боль в животе. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В дальнейшем при декомпенсации перистальтической функции кишечника боль носит постоянный характер. При странгуляционной кишечной непроходимости боль сразу приобретает интенсивный и постоянный характер, сопровождается задержкой стула и газов, вздутием и асимметрией живота, тошнотой и частой, а иногда неукротимой рвотой. Известны специфические симптомы. Симптом Байера - асимметрия вздутия живота. Наблюдают при завороте сигмовидной кишки. Симптом Валя - признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание отдела кишечника выше уровня препятствия (видимая асимметрия живота, прощупываемая кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии тимпанит). Симптом Гангольфа наблюдается при кишечной непроходимости: притупление звука в отлогих местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости. Симптом Гинтце - рентгенологический признак, указывающий на острую кишечную непроходимость: определяется скопление газа в толстой кишке. Соответствует симптому Валя. Симптом Гиршпрунга наблюдают при инвагинации кишки: расслабление сфинктеров заднего прохода. Симптом Крювелье характерен для инвагинации кишечника: кровь в кале или окрашенная кровью слизь в сочетании со схваткообразной болью в животе и тенезмами. Симптом Кохера наблюдают при кишечной непроходимости: давление на переднюю брюшную стенку и быстрое его прекращение не причиняют боли. Симптом Клойбера ("чаши Клойбера") - рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаруживают горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними. Симптом Леманна - рентгенологический признак инвагинации кишечника. Дефект наполнения, обтекающий головку инвагината, имеет характерный вид: две боковые полоски контрастного вещества между воспринимающим и инвагинированным кишечными цилиндрами. "Мертвая (могильная) тишина" - отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся. Симптом Обуховской больницы - признак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании. Симптом Склярова - выслушивание "шума плеска" над петлями кишечника. Симптом Спасокукоцкого-Вильмса - "шум падающей капли". Основные методы диагностики кишечной непроходимости - рентгенография брюшной полости и УЗИ органов брюшной полости. |
|
Прочая патология: амилоидоз, лимфомы кишечника, саркома Капоши и системная склеродермия |
Амилоидоз - системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (белково-полисахаридного комплекса). Кишечник при амилоидозе вовлекается в патологический процесс в 55-98% случаев. Амилоидоз кишечника проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе. Могут быть хроническая диарея, синдром мальабсорбции, кишечная непроходимость и кишечные кровотечения, возможно развитие перфорации кишечника. При эндоскопическом исследовании обнаруживаются легкая ранимость, эрозии слизистой оболочки. Морфологическому исследованию пораженного отдела кишечника принадлежит решающая роль в постановке диагноза. При этом обнаруживается отложение амилоида в ворсинах, собственной пластинке слизистой оболочки, стенках сосудов. При рентгенологическом исследовании характерны развернутость (вздыбленность) кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику. Лимфомы кишечника - злокачественные новообразования лимфатической ткани кишечника, характеризующиеся бесконтрольным накоплением "опухолевых" лимфоцитов. Кишечник поражают В-клеточные и Т-клеточные лимфомы. Клиническая симптоматика лимфом кишечника во многом схожа с амилоидозом и саркомой Капоши с преимущественным поражением кишечника. Ведущее место в диагностике заболевания имеют рентгенологическое исследование с контрастированием, эндоскопическое и гистологическое исследования биоптатов слизистой оболочки. Системная склеродермия - заболевание соединительной ткани, характеризующееся дегенерацией, воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи, кровеносных сосудов, синовиальной оболочки, скелетной мускулатуры, внутренних органов и в том числе желудочно-кишечного тракта. Поражение желудочно-кишечного тракта у пациентов с системной склеродермией регистрируют в 80-90% случаев. Основной симптом поражения кишечника - запор. Возможно появление хронической динамической кишечной непроходимости. Также возможно развитие симптомов мальабсорбции, диареи и стеатореи. В России для постановки диагноза системной склеродермии используют критерии Американской коллегии ревматологии (American College of Rheumatology, ACR) (1980), в соответствии с которыми выделяют большой критерий и малые критерии. К большому критерию относится проксимальная склеродермия - симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и участков тела (проксимальнее пястно-фаланговых и плюсневых суставов). Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка, живот); изменения обычно двусторонние, симметричные. К малым критериям относятся:
Для постановки диагноза необходимо наличие большого критерия либо по крайней мере двух малых критериев. При отсутствии классических кожных проявлений склеродермии у пациентов с атипичной кишечной формой заболевания процесс установления диагноза может быть затруднен. В этом случае диагностике помогает обнаружение антител к центромерам и Scl-70. Для определения склеродермического поражения кишечника используется рентгенологический метод. При рентгеноконтрастном исследовании обнаруживаются снижение перистальтики и замедление пассажа, причем контраст длительное время остается в расширенных сегментах пораженной кишки. Слизистая оболочка не утолщается. Основа диагностики поражения кишечника - гистологическое исследование, при котором находят отложение коллагена в собственной пластинке, фиброз и фрагментацию мышечных волокон |
ЛЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев запор лечат врачи первичного звена. При выявлении вторичного запора, возникшего на фоне основного заболевания, лечение пациентов выполняет соответствующий узкий специалист.
Лечение начинается с советов пациенту:
-
не игнорировать позывы к дефекации;
-
придерживаться определенного времени дефекации, лучше в утренние часы;
-
избегать приема осмотических слабительных и постановки клизм - чрезмерное растяжение кишки усугубляет расстройство дефекации;
-
увеличить физическую нагрузку (бег, ходьба, плавание, лыжи и др.);
-
выполнять упражнения Кегеля при дисфункции мышц тазового дна;
-
стремиться создать оптимальные условия для дефекации (индивидуальный туалет, возможность для подмывания, использование позы "на корточках", что способствует дефекации).
Если заболевание ограничивается задержкой стула на несколько суток или нерегулярным стулом в течение недели, достаточно успокоить больного (пациенты с запором часто обращаются к врачу, опасаясь тяжелого заболевания). Для нормализации стула необходима коррекция диеты (увеличение доли продуктов, содержащих клетчатку, и жидкости в рационе), повышение двигательной активности. Следует выяснить, какие лекарственные препараты, способные вызвать задержку стула, принимает больной, и исключить их из употребления или заменить другими лекарственными средствами. Слабительные показаны для облегчения болезненной дефекации, при медикаментозном запоре, перед оперативным вмешательством или исследованием кишечника.
Немедикаментозное лечение
Важную роль в нормализации функций толстой кишки играет потребление достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой. Во время каждого приема пищи рекомендуют употреблять цельнозерновые продукты. К ним относятся крупы (гречневая, овсяная, пшенная, перловая, ячневая) и большинство разновидностей хлеба, особенно многозерновой и из муки грубого помола. В суточный рацион обязательно должны входить разнообразные овощи и фрукты (более 500 г/день дополнительно к картофелю). Пищевые волокна содержатся также в таких продуктах, как бобовые и орехи. Ограничить употребление рисовой и манной каш, макарон, вермишели, картофеля, киселей, молока, шоколада, кофеинсодержащих и алкогольных напитков. При диете с большим содержанием волокон может усиливаться метеоризм или вздутие живота. Содержание волокон в пище целесообразно повышать постепенно. Запор вследствие стриктур толстой кишки или повреждения в зоне "конского хвоста" при назначении диеты с высоким содержанием волокон может усиливаться. Таким пациентам пищевые волокна не показаны.
В течение суток пациент с запором должен выпивать не менее 2 л жидкости.
Показаны умеренные физические нагрузки для укрепления передней брюшной стенки и стимуляции кишечной перистальтики, в частности ходьба по 30-60 мин от 3 до 5 раз в неделю.
Метод обратной связи (biofeedback) хорошо зарекомендовал себя при запорах, связанных с нарушением акта дефекации (диссинергия мышц тазового дна). Тем не менее, применения метода обратной связи требует участия в лечении психотерапевта.
Медикаментозное лечение
Слабительные показаны при неэффективности немедикаментозных мероприятий. Существует четыре группы слабительных средств.
Слабительные, увеличивающие объем каловых масс (набухающие). Данные препараты представлены нерасщепляемыми или нерезорбируемыми в желудочно-кишечном тракте веществами, которые за счет набухания при контакте с водой увеличивают объем содержимого в толстой кишке, поэтому их нужно использовать с достаточным количеством жидкости. Применяют для купирования запоров умеренной выраженности. К таким слабительным относится Псиллиум (пищевая добавка из оболочки семян подорожника). Псиллиум назначают по 3-4 г/сут. Аналогичным эффектом обладают пшеничная клетчатка, метилцеллюлоза. Данные слабительные средства безопасны, их можно применять в течение длительного времени.
Солевые осмотические слабительные содержат сульфатные анионы, задерживают эквивалентное количество жидкости в просвете кишки и таким образом предотвращают уплотнение каловых масс. Осмотические слабительные назначают при неэффективности набухающих слабительных. Среди солевых осмотических слабительных чаще всего применяют магния сульфат (10-20 г в 100 мл воды). Назначают также лактулозу по 20 мл 2-3 раза в сутки. Солевые осмотические слабительные (магния сульфат, натрия пикосульфат) не рекомендованы к длительному применению в связи с опасностью электролитных нарушений и тяжелых диспептических расстройств. Для длительного лечения запора из этой группы слабительных можно использовать препараты лактулозы.
Трансулоза♠ - комбинированное слабительное средство нового поколения. Инновационная форма выпуска: микронизированная лактулоза с парафином обладает двойным механизмом действия при запоре:
-
микронизированная лактулоза обеспечивает высокий осмотический эффект при низкой дозировке.
-
парафин размягчает каловые массы, обеспечивает "эффект скольжения".
Эффективность Трансулозы♠ (по 15 мл 1 раз в день) была подтверждена в сравнительном клиническом исследовании с классическим раствором лактулозы. В результате лечения запора были отмечены более ее высокая эффективность (выше на 27%) и более высокая переносимость (на 30% выше) в сравнении с раствором лактулозы.
Трансулоза♠ дает новые возможности в терапии запоров различной этиологии.
-
Действует через 6-8 ч.
-
Меньшая доза микронизированной лактулозы не вызывает метеоризм, что особенно важно в терапии синдрома раздраженной толстой кишки с запорами.
-
Дополнительное размягчение и смазывание за счет парафина повышает качество лечения запора у пациентов с болевыми анальными синдромами, геморроидальными узлами, каловыми завалами, обструкцией выхода.
Показания: симптоматическое лечение запора у взрослых.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский возраст до 18 лет, полная или частичная непроходимость кишечника, болевой абдоминальный синдром неясной этиологии, ректальные кровотечения, колостома, илеостома, фенилкетонурия, галактоземия, подозрение на аппендицит.
Дозирование: по 1-3 мерных ложки геля (5-15 мл) 1 раз в день на ночь. Нет необходимости его растворять или запивать водой.
Стимулирующие слабительные применяют при гипотонических запорах (в том числе у пожилых, после операций и родов, при неврологических расстройствах, на фоне приема опиоидов), подготовке к хирургическим операциям и исследованиям кишечника. В связи с риском кишечной колики стимулирующие слабительные следует применять коротким курсом. К этой группе относят бисакодил, препараты алоэ и сенны. Бисакодил назначают внутрь (5-15 мг) и ректально (10-20 мг, 1-2 суппозитория). Его действие наступает через 6 ч при приеме внутрь (при приеме перед сном - через 8-12 ч) и в течение первого часа при ректальном введении. Препараты сенны принимают перед сном по 1-2 таблетки или 0,5-1,0 мл. Эффект развивается на следующее утро. Препараты сенны способны воздействовать на окончания нервных волокон кишечника, что может вызвать формирование инертной толстой кишки. Препараты данной группы также способны приводить к диарее с потерей жидкости и электролитов. Их применяют однократно, редко, по строгим показаниям (подготовка к операции на толстой кишке, колоноскопии, ирригоскопии). Прием стимулирующих слабительных более 2 недель не рекомендуется из-за возможного развития побочных эффектов.
Слабительные, размягчающие кал. В качестве слабительных можно использовать клизмы с клещевины обыкновенной семян маслом (касторовым маслом) или свечи с глицеролом (1 раз в сутки). При стойком запоре рекомендовано использование одноразовых клизм. Их применяют после операций, при острых болевых анальных синдромах (таких как трещина, ущемленный геморрой).
Особую проблему в клинической практике представляют пациенты с запорами, не поддающимися лечению, которые получали терапию слабительными различных групп. При работе с таким больным следует выяснить дозировку и тип слабительного, который используется. Обязательны повторный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее ректороманоскопию, исследование содержания кальция и гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, однако обследование больного может быть расширено в зависимости от предполагаемого диагноза. Терапевтическая тактика ведения больного с упорным запором включает очищение кишечника с помощью натрия пикосульфата с последующим назначением постоянного приема осмотических слабительных в эффективных дозах для предупреждения рецидива. В качестве осмотического слабительного предпочтительно использовать полиэтиленгликоль (1-3 пакетика в сутки). Диета должна быть рациональной с достаточным употреблением растительной клетчатки и жидкости. В лечении больного с запором не рекомендованы одновременное использование двух слабительных средств с одинаковым механизмом действия и увеличение дозы препарата до максимальной перед сменой группы препарата.
Перед назначением слабительных врач обязан убедиться в отсутствии противопоказаний (табл. 2)
Таблица 2. Противопоказания для приема слабительных по В.Т. Ивашкину и соавт. (2003)
| Класс слабительных | Противопоказания |
| Все классы | Аппендицит |
| Ректальное кровотечение | |
| Кишечная непроходимость | |
| Гиперчувствительность к компонентам препарата | |
| Солевые, натрийсодержащие слабительные | Застойная сердечная недостаточность |
| Артериальная гипертензия | |
| Лекарственные средства, содержащие декстрозу, сахарозу и другие сахара | Сахарный диабет |
| Набухающие слабительные | Дисфагия (возможно развитие непроходимости пищевода) |
| Все солевые слабительные | Дегидратация |
| Нарушение функций почек | |
| Колостома или илеостома | |
| Природные масла | Дисфагия (возможность аспирации) |
| Постельный режим |